經(jīng)皮腎取石術(shù)腎穿刺通道大小對(duì)腎血管損傷影響的超聲影像學(xué)研究▲

王宇雄 郭云懷 馬 力 謝小平 廖土明 關(guān)剛強(qiáng) 王 鵬

(1廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，佛山市 528200;2廣東省第二人民醫(yī)院超聲科，廣州市 510317)

目前經(jīng)皮腎穿刺術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCN)在泌尿系疾病方面應(yīng)用較廣泛，傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎穿刺術(shù)的工作通道一般較粗，常為24F～30F。一般而言，通道越粗，損傷血管數(shù)量就越多，損傷大血管可能性就越大，就越容易出血。近10余年來，國內(nèi)普遍采用小的經(jīng)皮腎通道取石，一般為14F～20F，出血雖然減少，但是取石過程延長。本研究試圖找到一個(gè)臨界值，既可以便于手術(shù)操作，又對(duì)腎血管損傷減至最低。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2008年3月～2011年8月期間，按入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，從我院擬行經(jīng)皮腎取石術(shù)患者中選取。入選標(biāo)準(zhǔn):①成年人，年齡≥18歲;②總腎功能正常;③結(jié)石直徑≥2.0 cm;④所有入組患者均由同一醫(yī)師手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①心、肺、腎、肝功能不良;②凝血機(jī)制異常;③有糖尿病史;④既往有腎手術(shù)史者;⑤解剖性或功能性獨(dú)腎患者。符合上述條件的患者共310例，其中男性162例，女性148例。入院時(shí)按照經(jīng)皮腎通道大小從16～24F依次遞增，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分配，隨機(jī)分成5組:16F(60人)、18F(68人)、20F(64人)、22F(62人)、24F(56人)。各組之間年齡、性別、結(jié)石大小差異均衡，有可比性。

1.2 儀器與材料

1.2.1 經(jīng)皮腎穿刺擴(kuò)張器 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺通道的擴(kuò)張器即筋膜擴(kuò)張器由美國COOK公司提供，有F8～F24型號(hào)，每2F遞增一型號(hào)，采取逐號(hào)遞增擴(kuò)張的方法。

1.2.2 器械 瑞士生產(chǎn)的 EMS彈道碎石器械、F8/9.8WOLF輸 尿 管 硬 鏡 (輸 尿 管 插 管 用)、F8.9/11.8WOLF 腎鏡，國產(chǎn) MCC 灌注泵。

1.2.3 超聲影像學(xué)檢查 采用Phillip公司iU22彩色多普勒超聲診斷儀，具低MI的諧波造影成像功能，且?guī)-lab分析軟件及時(shí)間－強(qiáng)度曲線分析軟件。造影劑為意大利Bracco公司的SonoVue。

1.3 手術(shù)方法 380例均采用硬膜外麻醉，先取截石位，行患者逆行插管，然后改俯臥位，腹下墊一小枕或調(diào)整手術(shù)床使患側(cè)腰背凸向上方，有一定的張力，便于術(shù)中穿刺操作。術(shù)中采用Phillip公司iU22彩色多普勒超聲診斷儀定位，最好使用線陣高頻穿刺探頭，也可用普通凸陣超聲探頭定位，邊定位邊穿刺。穿刺時(shí)即采用Bracco公司的超聲造影劑SonoVue，使用時(shí)加入5 mL生理鹽水，用力振搖后形成微泡混懸液，每次抽取2.4 mL混懸液，通過肘部淺靜脈快速團(tuán)注，并注入5 mL生理鹽水沖管。超聲造影采用實(shí)時(shí)超聲造影成像技術(shù)，探頭中心頻率 3.5 MHz，機(jī)械指數(shù) 0.07 ～0.1。一般選擇第12肋上下1.5 cm，且穿刺部位位于患側(cè)肩胛下角線與腋后線之間的區(qū)域比較安全。在超聲多普勒的監(jiān)視下，避免較大血管區(qū)域，用18G深靜脈穿刺針垂直皮膚平面向患盞穿刺，若是腎盂輸尿管結(jié)石，最好從中盞穿刺，扭曲角度不大，這樣能順利到達(dá)結(jié)石部位。見有清亮尿液流出，且針尾隨呼吸上下擺動(dòng)，表示穿刺成功，然后導(dǎo)入0.035英寸的斑馬導(dǎo)絲，進(jìn)入30 cm，使其順利進(jìn)入輸尿管，若結(jié)石梗阻，則可盤旋在腎內(nèi)成為安全導(dǎo)絲。然后取筋膜擴(kuò)張器從8F開始，依次擴(kuò)張至各組最大號(hào)數(shù)(16F、18F、20F、22F、24F)，推入Peelaway塑料薄鞘建立工作通道。在工作通道建立的過程中，選擇最佳切面，當(dāng)進(jìn)入實(shí)時(shí)諧波成像狀態(tài)，快速團(tuán)注SonoVue 2.4 mL，同時(shí)開啟計(jì)時(shí)器動(dòng)態(tài)錄像。記錄通道處血流回聲特征，增強(qiáng)水平，開始增強(qiáng)時(shí)間，增強(qiáng)峰值時(shí)間，接著用F 8.9/11.8WOLF腎鏡通過工作通道進(jìn)入腎的集合系統(tǒng)，采用國產(chǎn)MCC灌注泵沖洗，用EMS氣壓彈道碎石機(jī)碎石，術(shù)中放置雙J管一根，常規(guī)放置PVC腎造瘺管一根，并縫合固定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 超聲影像數(shù)據(jù)由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資超聲醫(yī)師對(duì)不同穿刺通道的出血灶的范圍及造影增強(qiáng)強(qiáng)度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以±s表示，各組之間的通道處出血灶的增強(qiáng)強(qiáng)度的比較，采用單因素方差分析，多樣本均數(shù)兩兩比較采用LSD法，各組間率的比較，采用行×列表的χ2檢驗(yàn)。采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

310例患者均成功建立經(jīng)皮腎工作通道，無需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。各組手術(shù)資料對(duì)比如表1。

表1 不同經(jīng)皮腎穿刺通道的手術(shù)時(shí)間、出血量及結(jié)石取盡率的比較

從手術(shù)時(shí)間來說，22F、24F與16F相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，24F通道大，取石速度快于16F的通道。出血量24F較16F多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而結(jié)石取盡率各組差別不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

從腎臟顯影來看，CEUS開始增強(qiáng)時(shí)間12～24 s，平均(14.9 ± 3.5)s，持續(xù)時(shí)間(292 ± 80.6)s，開始消退時(shí)間(360±81)s。各組腎穿刺通道的增強(qiáng)峰值強(qiáng)度(PI)如表二所示。

表2 不同腎穿刺通道的CEUS的峰值強(qiáng)度(PI)比較

從表2所示，24F與16F穿刺通道相比，CEUS的PI值大于16F(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)最早可以追溯到1941年，Rupel和Brown首先利用內(nèi)窺鏡從手術(shù)腎造瘺口取出開放手術(shù)后殘留的結(jié)石，1955年Goodwin等提出了經(jīng)皮腎造口術(shù)在減輕梗阻腎和膿腎方面的作用，1976年Fernstrom和Johannson應(yīng)用經(jīng)皮腎技術(shù)建立經(jīng)皮腎通道取石套石成功，從此泌尿外科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到通過經(jīng)皮腎通道手術(shù)的魅力。但上世紀(jì)80年代后期由于逆行輸尿管軟鏡和硬鏡以及體外震波碎石技術(shù)(ESWL)的應(yīng)用，限制了經(jīng)皮腎鏡術(shù)的發(fā)展，我國于1984年在全國各地陸續(xù)使用經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)。有學(xué)者[1]通過大量的臨床實(shí)踐改良了經(jīng)皮腎小通道法(經(jīng)皮腎穿微造瘺術(shù))及發(fā)展了經(jīng)皮腎輸尿管鏡技術(shù)，減少了出血、組織損傷等并發(fā)癥，擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)范圍。而且，隨著放射外科、超聲、CT診斷技術(shù)的廣泛開展，腔內(nèi)設(shè)備不斷改進(jìn)，以及超聲碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等腔內(nèi)碎石器的應(yīng)用，經(jīng)皮腎輸尿管鏡手術(shù)適應(yīng)范圍不斷拓寬，除腎結(jié)石、上尿路結(jié)石以外，原來開放手術(shù)難處理的鹿角形結(jié)石、手術(shù)后殘留的結(jié)石、腎與輸尿管連接部狹窄或閉鎖和腎積水、上尿路手術(shù)后尿漏等復(fù)雜的情況也不再是禁忌。從單純解除上尿路梗阻性腎積水的經(jīng)皮腎造瘺術(shù)到全面應(yīng)用于上尿路以結(jié)石為主的多種疾病的診斷和治療的臨床應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)得到了飛躍性發(fā)展。

但據(jù)國外大宗病例臨床報(bào)道[2]，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)術(shù)中或術(shù)后大出血的情況也不少見，約為2% ～3%。國內(nèi)王宇雄等[3]報(bào)道采用的是經(jīng)皮腎微通道(14～18F)治療，大出血發(fā)生率僅有0.71%，遠(yuǎn)低于國外大通道(26～30F)經(jīng)皮腎取石術(shù)大出血約為2%～3%的概率。本組研究采用了16F～24F經(jīng)皮腎通道取石，結(jié)果表明從出血量來說，24F較16F容易出血，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。筆者曾通過豬腎試驗(yàn)研究及臨床實(shí)例觀察，通道對(duì)靜脈和動(dòng)脈損傷是有區(qū)別的，一般靜脈管壁較薄，臨床中微造瘺通道(＜24F)擴(kuò)張出血多為靜脈出血，而且由于腎實(shí)質(zhì)動(dòng)脈具有一定的彈性，微造瘺通道能夠?qū)⒙懵兜男?dòng)脈擠開，而較大的經(jīng)皮腎通道(≥24F)對(duì)腎實(shí)質(zhì)損傷很大，張力較大，小動(dòng)脈損傷無法避免，可損傷到Ⅳ級(jí)以上動(dòng)脈，甚至有腎裂傷的可能，這是導(dǎo)致大出血的重要原因[4]。24F手術(shù)時(shí)間要快于16F，分析這與通道直徑大，便于碎石后結(jié)石排出和用取石鉗方便地鉗夾出較大結(jié)石有關(guān)，但是結(jié)石的取盡率卻與通道直徑并沒有太大的關(guān)系(P＞0.05)。

經(jīng)皮腎通道對(duì)腎臟本身而言，相當(dāng)于一個(gè)創(chuàng)傷，既往判斷腎損傷只能通過出血量、血紅蛋白(HB)的下降來間接反映，CT或腎動(dòng)脈造影檢查雖然比較明確，但是微小血管出血難以發(fā)現(xiàn)也比較延遲，往往都是損傷了較大的血管，如小葉間動(dòng)脈或段動(dòng)脈的分支導(dǎo)致大出血。超聲造影有實(shí)時(shí)監(jiān)控的特點(diǎn)，術(shù)中術(shù)后都可以方便地使用，特別是手術(shù)時(shí)通過造影劑增強(qiáng)直接反映對(duì)血管的損傷情況，比較有利于手術(shù)的操作和判斷。超聲增強(qiáng)造影(CEUS)下腎出血的特征[5，6]是造影劑呈“噴射”狀或“云霧”狀從受損部位溢出，出血中心區(qū)增強(qiáng)明顯，當(dāng)活動(dòng)性出血在局部聚集時(shí)形成的強(qiáng)化區(qū)消退緩慢，從而增加了正常腎組織與損傷部位的對(duì)比度，使得損傷區(qū)呈現(xiàn)不規(guī)則強(qiáng)化區(qū)與周圍正常腎組織有明顯的界線。Schmiedl等[7]報(bào)道應(yīng)用造影劑觀察動(dòng)物腎損傷模型，能清楚顯示血腫位置及范圍，在其實(shí)驗(yàn)中對(duì)豬腎上、下極的小葉間動(dòng)脈進(jìn)行選擇性人工穿刺，引起腎出血性損傷，在損傷前后進(jìn)行常規(guī)灰階掃描，發(fā)現(xiàn)損傷區(qū)域的回聲無明顯改變，難以與正常組織區(qū)分，但注入造影劑后，兩者間對(duì)比度明顯提高。從而驗(yàn)證，超聲造影能顯示微小損傷灶及小血腫。根據(jù)增強(qiáng)峰值強(qiáng)度值(PI)，比較了本研究中16F～24F各組的 PI值，發(fā)現(xiàn) 24F通道較 16F有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，這個(gè)結(jié)果與手術(shù)出血量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是一致的。筆者也通過豬腎的腎血管鑄形研究，發(fā)現(xiàn)較大的經(jīng)皮腎通道(≥24F)會(huì)對(duì)豬腎造成撕裂傷，損傷腎血管的級(jí)數(shù)及數(shù)目都會(huì)增加[4]。Traxer等[8]通過標(biāo)準(zhǔn)與微造瘺通道的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)通道大小對(duì)腎功能影響不大，但是出血有差異性。綜上所述，可以認(rèn)為24F是一個(gè)臨界值，經(jīng)皮腎通道不要超過24F為宜，否則會(huì)引起明顯的出血。有關(guān)24F以上的通道對(duì)腎血管的損傷還需進(jìn)一步在活體大型動(dòng)物上作進(jìn)一步的研究。

目前，國內(nèi)超聲造影對(duì)腎損傷的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，大多停留在CEUS對(duì)腹內(nèi)臟器腫瘤的研究，且以形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)為主。CEUS對(duì)腎損傷診斷上有廣闊的應(yīng)用前景，通過造影劑明顯增強(qiáng)腎臟的血流信號(hào)，增加正常組織與損傷部位的對(duì)比度，以提高損傷灶的檢出率，目前已在臨床運(yùn)用于準(zhǔn)確判斷腎臟損傷程度，包括損傷范圍、深度、有無并發(fā)癥等，指導(dǎo)臨床采取不同的治療方案。由于CEUS能準(zhǔn)確顯示腎臟活動(dòng)性出血的部位和出血的嚴(yán)重程度，所以不僅可用于術(shù)中經(jīng)皮腎手術(shù)通道的選擇和出血的判斷，也可以用于評(píng)價(jià)術(shù)后傷腎恢復(fù)程度和臨床保守治療。對(duì)于腎損傷的組織灌注功能方面，多數(shù)仍停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，需要進(jìn)一步研究出一種行之有效的定量評(píng)價(jià)方法，為臨床診斷提供更多有價(jià)值的信息。

[1]李 遜，吳開俊，單熾昌.經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，1995，16(7):426 －427.

[2]Lee DI，Uribe C，Eichel L，et al.Sealing percutaneous nephrolithotomy tracts with gelatin matrix hemostatic sealant:initial clinical use[J].J Urol，2004，171(2 Pt 1):575 －578.

[3]王宇雄，李 遜，吳開俊.標(biāo)準(zhǔn)與微造瘺通道對(duì)腎血管損傷的微創(chuàng)解剖學(xué)研究[D].廣州:廣州醫(yī)學(xué)院，2005:14－16.

[4]王宇雄，李 遜，吳開俊，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)并發(fā)大出血的處理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1(1):11 －13.

[5]Phillips P，Gardner E.Contrast agent detection and quantification[J].Eur Radiol，2004，14(Suppl 8):4 －10.

[6]Leong-Poi H，Swales J，Jayaweera AR，et al.Effect of microbubble exposure to ultrasound on quantitation of myocardial perfusion[J].Echocardiaography，2005，22(6):503 －509.[7]Schmiedl UP，Carter S，Martin RW，et al.Sonographic detection of acute parenchymal injury in an experimental porcine model of renal hemorrhage:gray-scale imaging using a sonographic contrast agent[J].AJR，l999，173(5):1289 －1294.

[8]Traxer O，Smith TG，Pearle MS，et al.Renal parenchymal injury after standard and mini-percutaneous nephrostolithotomy[J].J Urol，2001，165(5):1693 －1695.