VVI及DDD起搏術對病態竇房結綜合征患者血清NT－proBNP水平及左心功能的影響

謝 進 李 欣 胡 鋼 許臣洪 楊克平

臨床上用于治療緩慢型心律失常的起搏器主要有單腔起搏器及雙腔起搏器，這些不同種類的起搏器都能提高患者心率，改善心源性腦缺血癥狀，但是對患者血流動力學卻產生不同的影響，新近有報道長期和過多的右室心尖部起搏可引起心肌重塑和心功能降低［1］。血清N－末端腦鈉肽前體（NT－ProBNP）水平增高已成為公認診斷心衰的客觀指標［2］，對于陣發性房顫轉復成功率也有一定的預測價值，其在心臟外科手術后增高是發生心房顫動的獨立預告因子［3］。2007年中國慢性心衰指南及2010年中國急性心衰指南均將NT－ProBNP的檢測寫入其中［4，5］，并被稱作預測進行性心衰病人死亡率的“金標準”［6，7］，但直接將其作為不同起搏術效果的評測指標尚未見報道。本研究旨在探討右心室起搏（VVI）及雙心腔起搏（DDD）兩種起搏器植入后對病態竇房結綜合征（SSS）患者血清NT－proBNP水平和心功能的影響及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 對象

共收集我院2009年6月～2011年8月行永久心臟起搏器植入術的SSS患者118例，基礎疾病為竇房結退行性變，診斷標準參照《內科學》［8］。根據起搏器類型分為VVI組與DDD組，VVI組68例，男42例，女26例，年齡68.12±10.18歲；DDD組50例，男30例，女20例，年齡67.84±11.02歲。排除標準：術前合并心房纖顫、急性心梗、甲亢、腎功衰等影響NT－ProBNP的患者及NYHA心功能分級［9］為III級和IV級的患者。分別于術前和術后三個月檢查兩組患者血流動力學指標和血清NT－proBNP水平的變化。兩組患者年齡、性別等一般情況無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 VVI組與DDD組術前一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法：VVI組患者植入美國Medtronic公司的SIGMA SS103或RELIA RES01型脈沖發生器，以CAPSURE SENSE 4074－58CM 電極固定于右室心尖部。DDD組采用美國Medtronic公司的KAPPA KD701或RELIA RED01型脈沖發生器，以CAPSURE SENSE 4074－58CM 電極和CAPSURE SENSE 4574－53CM電極分別固定于右室心尖部和右心耳。具體操作參照《實用介入心臟病學》［10］。

1.2.2 實驗室檢測方法：術前及術后三個月，清晨空腹時抽取患者外周靜脈血3ml，離心，取血清于室溫下4h內上機，以羅氏電化學發光免疫分析儀（CANBAS E601）檢測 NT－proBNP，試劑盒由美國羅氏公司提供。

1.2.3 超聲測量方法：術前及術后三個月采用美國GE Vvivid7彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～4.0MHz。采用改良的Simpson法檢測左室射血分數（LVEF）、二尖瓣血流頻譜的E峰和A峰比值（E／A）。操作由一名有豐富經驗的副主任醫師完成。

1.3 統計學處理

2 結 果

兩組術前 NT－proBNP、LVEF及E／A比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后三個月，VVI組NT－proBNP水平較術前顯著升高 （P＜0.05），LVEF和E／A較術前顯著降低（P＜0.05）。DDD組NT－proBNP、LVEF及E／A術后三個月與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術后DDD組NT－proBNP較VVI組顯著降低，而LVEF及E／A顯著升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組起搏治療前后各觀察指標變化（s）

表2 兩組起搏治療前后各觀察指標變化（s）

注：與同組術前比較，1）P＜0.05；與 VVI組術后比較，2）P＜0.05

組別 NT－proBNP（pg／ml）LVEF（%）E／A 128.05±50.16 58.65±3.82 0.98±0.23（n＝68）術后 381.26±70.221） 42.32±4.421） 0.67±0.161）DDD組 術前 131.15±72.63 60.83±5.45 0.90±0.09（n＝50）術后 148.78±70.412） 59.26±5.222） 0.88±0.112）VVI組 術前

3 討 論

近年來大型臨床試驗發現，與VVI比較，DDD起搏方式能使SSS患者生活質量改善，活動耐量增加，房顫發生減少，起搏綜合征幾率下降，但對心力衰竭、卒中及遠期生存率并未能帶來更多的益處［11，12］。其原因可能為 DDD右室起搏時產生寬QRS波，類似左束支阻滯的激動過程，導致左、右心室不同步收縮并產生不良血流動力學影響［13］，右室起搏可將其房室同步起搏的優勢抵消，即右室有害起搏帶來了上述循證醫學的不良結果。

本研究中VVI組患者術后LVEF明顯下降，表明其對心臟收縮功能有不良影響，E／A顯著降低說明左室舒張功能也減退。而NT－proBNP顯著升高提示VVI起搏可能加重左心功能惡化并增加房顫風險。究其原因，可能與下列機制有關：VVI起搏時房室同步順序性喪失及心室的激動順序異常導致左心舒張受限，心房心室舒張末期壓力增高，心內壓力和容量負荷過重及心室擴張刺激心室肌細胞分泌NT－proBNP增多。因而認為VVI起搏不適宜作為首選起搏模式。

本研究中DDD組各觀察指標未見明顯變化，提示DDD起搏術后早期對心功能影響小。結果與上述大型臨床試驗有差異，一方面可能由于觀察例數較少，另一方面可能因為觀察時間較短，還不足以檢測到右室起搏導致的左右心室不同步收縮產生的血流動力學變化及其引起的NT－proBNP水平升高和左心功能損害。但與VVI組比較，后者在相同情況下不僅由于左右心室不同步，還因為房室生理激動順序喪失而表現出了各觀察指標的異常。所以認為DDD起搏至少在早期對心臟內分泌影響小，對心功能影響小，且發生房顫風險也相對較小，更適合作為SSS患者首選起搏方式。

血清NT－proBNP作為神經內分泌因子，能早期敏感和準確地反映心臟起搏對心功能的影響，而且檢測方便快速和不受場地等限制。有助于早期預測發生心衰及房顫的風險，為調整起搏器參數及臨床用藥提供參考。當然，如何判定臨界NT－proBNP值作為干預參考值等問題，還需要收集大量樣本進一步探討研究。

1 吳印生.病態竇房結綜合征的經典與現代觀點［J］.臨床心血管病雜志，2009，25（3）：238～240.

2 Kirkpatrick JN，Vannan MA，Narula J，et al.Echocardiography in heart failure：applications，utility，and new horizons［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50（5）：381～396.

3 Wazni OM，Martin DO，Marrouche NF，et al.Plasma B－type natriuretic peptide levels predict postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery［J］.Circulation，2004，110（2）：124～127.

4 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療建議［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1 076～1 095.

5 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（3）：195～207.

6 Paulo Bettencour，James LJ.Amino－terminal pro－B－type natriuretic peptide testing for inpatient monitoring and treatment guidance of acute destabilized heart failure［J］.Am J Cardiol，2008，101（1）：67A～71A.

7 Gardnera RS，Ozalp F，Murdaya AJ，et al.N－terminal pro－brain natriuretic peptide－A new gold standard in predicting mortality in patients with advanced heart failure［J］.Eur Heart J，2003，24（19）：1 735～1 743.

8 陸再英，鐘南山主編.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，1984：189～190.

9 陸再英，鐘南山主編.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，1984：169～170.

10 馬業新主編.實用介入心臟病學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2003：401～407.

11 Dretzke J，Toff WD，Lip GY，et al.Dual chamber versus single chamber ventricular pacemakers for sick sinus syndrome and atrioventricular block［J］.Cochrane Database Syst Rev，2004，25（1）：67～68.

12 Lamas GA，Lee KL，Sweeney MO，et al.Ventricular pacing or dual－chamber pacing for sinus－node dysfunction［J］.N Engl J Med，2002，346（24）：1 854～1 862.

13 陳柯萍，唐 閩，陳若菡，等.不同起搏方式對病態竇房結綜合征患者的長期影響［J］.中華心律失常雜志，2005，9（1）：57～60.