舍曲林對腔隙性腦梗死后焦慮患者的臨床療效

江 霞 汪亞群 鄒小冬 呂 云

腔隙性腦梗死是長期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿支動脈病變和閉塞，導致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細胞移走形成的腔隙。臨床分為有神經(jīng)功能缺損癥狀（多表現(xiàn)為突發(fā)的口齒不清、輕偏癱、偏身感覺障礙等）腔隙性腦梗死和無癥狀腔隙性腦梗死。由于病變很小，常位于腦相對靜區(qū)，臨床常常難以診斷，多因神經(jīng)系統(tǒng)其它癥狀進行頭顱CT或頭顱磁共振（MRI）而發(fā)現(xiàn)；因其造成的神經(jīng)功能缺損癥狀較輕或無神經(jīng)功能缺損癥狀，往往不需要積極的藥物治療或神經(jīng)功能康復治療而不受神經(jīng)科醫(yī)師的重視。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死后焦慮的發(fā)生率較高，常常影響患者的生活和工作，需給予積極治療。舍曲林為5－羥色胺（5－HT）再攝取抑制劑，被證實能顯著改善焦慮、擔憂等焦慮障礙，以及進食障礙、軀體形式障礙、精神分裂癥等，且在治療劑量內(nèi)不抑制自身代謝，劑量與濃度呈線性關(guān)系，不良反應少且輕微，較其他5－HT再攝取抑制劑更易掌握［1］。本文報道舍曲林治療腔隙性腦梗死后焦慮患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集符合《內(nèi)科疾病診斷標準》中腔隙性腦梗死診斷標準［2］患者412例，均為本院神經(jīng)內(nèi)科住院或門診病人，均經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查明確診斷為有神經(jīng)功能缺損癥狀（突發(fā)的口齒不清、輕偏癱、偏身感覺障礙等）腔隙性腦梗死或無癥狀性腔隙性腦梗死。納入本研究病例標準：（1）符合以上腔隙性腦梗死的診斷標準；（2）漢密頓焦慮量表（HA－MA）［3］測 評 ≥14 分；（3）漢 密 頓 抑 郁 量 表（HAMD）［3］＜17分；（4）頭顱 CT 和（或）MRI明確排除其它腦器質(zhì)性病變；（5）無嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全，心電圖正常，血、尿常規(guī)、肝、腎功能正常；（6）40歲≤年齡≤80歲；（7）無陽性精神疾病史及家族史，無癡呆病史；（8）無球麻痹、失語；（9）無意識障礙。

符合上述納入標準的病例共101例，按隨機化原則分為治療組（舍曲林加心理治療加腔隙性梗死常規(guī)藥物治療）和對照組（心理治療加腔隙性梗死常規(guī)藥物治療）。治療組51例，男24例，女27例；年齡41～74歲；純運動性輕偏癱11例，純感覺性卒中9例，因頭暈就診16例，因頭痛就診6例，其它9例；既往有高血壓病28例，糖尿病15例，高脂血癥19例。對照組50例，男24例，女26例；年齡41～75歲；純運動性輕偏癱11例，純感覺性卒中10例，因頭暈就診16例，因頭痛就診5例，其它8例；既往有高血壓病27例，糖尿病10例，高脂血癥18例。治療組新發(fā)病灶35例，陳舊性病灶16例；單發(fā)病灶19例，多發(fā)病灶32例。對照組新發(fā)病灶34例，陳舊性病灶16例；單發(fā)病灶20例，多發(fā)病灶30例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病情況和既往史等方面均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 臨床藥物治療和心理治療

入選病例均給予常規(guī)藥物治療（抗血小板聚集、腦保護、擴張血管等），心理治療（主要是認知治療，應用認知方法改變病人對疾病的不合理和歪曲的認知）。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用舍曲林片（左洛復，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)），每次50mg，1次／天，早餐后1h口服。兩組患者治療期間均不合用苯二氮卓類或其它抗焦慮藥。治療時間8周。

1.3 療效評價指標和方法

兩組治療前和治療后1、2、4、6、8周分別按HAMA測量方法［3］進行總分評估及計算減分率；治療后2、4、6、8周按照不良反應量表（TESS）方法［3］進行不良反應評估。

治療前和治療結(jié)束時對兩組患者行常規(guī)血、尿，肝、腎功能及心電圖檢查。

1.4 療效判定標準

以治療8周時（HAMA）總分在治療后的減分率為依據(jù)。減分率＝（治療前總分—治療后總分）∕治療前總分×100%?；救篐AMA減分率≥75%，或 HAMA≤6分；顯效：50%≤減分率＜75%。有效：35%≤減分率＜50%；無效：HAMA減分率＜35%?？傆行剩交救@效＋有效。

1.5 統(tǒng)計學處理

觀測數(shù)據(jù)均用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件處理。等級資料用秩和檢驗，計量資料用z檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組痊愈率49.02%，總有效率84.31%；對照組痊愈率22.00%，總有效率62.00%；治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不良反應比較

治療后2、4、6、8周末，兩組TESS間無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表1 兩組臨床療效比較（n，%）

表2 兩組不良反應TESS評分比較（s）

表2 兩組不良反應TESS評分比較（s）

周末對照組組別 n 治療2周末 治療4周末 治療6周末 治療8 50 5.10±2.53 3.85±4.83 2.67±4.15 2.52±2.87治療組51 5.21±2.38 4.90±4.03 2.71±3.78 2.57±2.79

2.3 實驗室檢驗結(jié)果比較

兩組治療前和治療結(jié)束時心電圖，血、尿常規(guī)及肝、腎功能均無明顯變化。

3 討 論

腔隙性腦梗死約占所有腦梗死的19%［4］，腔隙性腦梗死后焦慮障礙是發(fā)生于腔隙性腦梗死后以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的一種情緒障礙。從理論上講，患者多因動脈硬化而易感焦慮，是一種典型的由生物、心理、社會等多因素作用而導致的器質(zhì)性精神障礙。由于此類患者多數(shù)沒有意識障礙和認知功能障礙，病情較輕，常常易被非精神科醫(yī)生所忽視［5，6］，因此使很多患者錯過最佳治療時機。

付朝偉等［7］研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后患者的抑郁／焦慮患病率達到19.5%。本研究發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死后焦慮的發(fā)生率達24%以上（101／412）。苯二氮卓類藥物治療焦慮療效肯定，但因其過度鎮(zhèn)靜，易產(chǎn)生藥物依賴，如反跳性失眠癥、記憶受損和停藥綜合征等，尤其老年患者服藥后由于機體運動功能受損，很容易摔倒［8］。三環(huán)類藥物治療焦慮也有效，但這類藥物因本身的副作用使患者的依從性降低。丁螺環(huán)酮是第一種非苯二氮卓類抗焦慮藥，鎮(zhèn)靜作用輕，但起效相對緩慢，需要2～4周，個別需要6～7周方能起效［9］。新一代抗抑郁藥5－HT重吸收抑制劑（SSRIs）具有較好的抗焦慮作用，且副作用小，依從性高而在臨床廣泛使用［10］。目前研究發(fā)現(xiàn)焦慮的發(fā)生與去甲腎上腺素、多巴胺能、5－HT和r－氨基丁酸四種神經(jīng)遞質(zhì)密切相關(guān)。舍曲林是選擇性5－HT再攝取抑制劑［11，12］，其通過抑制5－HT再攝取，提高中樞神經(jīng)5－HT水平而發(fā)揮抗焦慮作用，通過多巴胺再攝取抑制（DRI）作用抑制多巴胺的再攝取而改善認知功能，對伴有帕金森病、認知功能障礙的腔隙性腦梗死后焦慮，具有較好的協(xié)同作用；舍曲林同時拮抗5－HT升高催乳素水平的作用對患者的體重、性功能、骨密度無影響。在常規(guī)有效劑量下對P450酶的抑制百分比比其它SSRIs更低，因此不影響其它通過P450酶代謝藥物的使用，不降低患者的警覺性，對患者的操作性無影響。腦梗死病人往往年齡偏大，合并有多種心腦血管疾病，或用藥較多，臨床上需選用效果明顯、協(xié)同作用好、副作用較小的藥物。在軀體疾病共病抑郁的老年患者中的療效、安全性、耐受性的實驗中，沒有發(fā)現(xiàn)舍曲林與軀體疾病治療之間的相互干擾［13］，說明舍曲林在腦梗死后焦慮的老年患者中使用是安全的。

本研究結(jié)果顯示，舍曲林治療8周后，治療組HAMA減分率明顯高于對照組（P＜0.05），而兩組不良反應的發(fā)生率無顯著性差異，說明舍曲林加心理治療對腔隙性腦梗死后焦慮的療效明顯好于單純心理治療。本觀察結(jié)果顯示舍曲林對腦梗后焦慮的起效時間至少兩周，迫切需要基礎(chǔ)和臨床研究人員尋找更多有效的治療方法以彌補其不足。

1 張麗梅，季 波，張方予，等.淺述舍曲林的臨床應用及進展［J］.實用藥物與臨床，2011，14（3）：253～255.

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3 張作記.行為醫(yī)學量表手冊［J］.中國行為醫(yī)學科學雜志，2001，10（特刊）：122.

4 陳義祿，肖翠屏.老年腔隙性腦梗死的危險因素、臨床特點和MRI分析［J］.中國老年學雜志，2007，27（4）：355～366.

5 Thomas SA，Lincoln NB.Predictors of emotion distress after stroke［J］.Stroke，2008，39：1 240～1 245.

6 李卡梅.焦慮和抑郁障礙共病的診治進展［J］.右江醫(yī)學，2008，2（36）：212～214.

7 付朝偉，徐 飚，詹思延，等.中國四城市綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者抑郁、焦慮現(xiàn)狀研究［J］.中華流行病學雜志，2006，27（9）：803～807.

8 吳文源主編.焦慮障礙防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：24.

9 吳文源主編.焦慮障礙防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：29.

10 謝 健，高力舒，張順泉.烏靈膠囊合左洛復治療廣泛性焦慮臨床觀察［J］.中國藥學刊，2005，12（23）：2 294～2 295.

11 于會艷，周盛年.綜合醫(yī)院抑郁癥診治進展［J］.山東醫(yī)藥，2003，42（32）：62～63.

12 秦繼紅，趙 輝，李忠東.選擇性5－羥色胺再吸收抑制劑的不良反應及其合理使用［J］.中國新藥雜志，2009，18（21）：2 093～2 095.

13 Sheikh JI，Cassidy EL，Doraiswamy PM，et al.Efficacy，safety，and tolerability of sertraline in patients with late－life depression and comorbid medical illness［J］.J Am Geriatr Soc，2004，52（1）：86～92.