中西醫結合三聯療法對股骨頭缺血性壞死患者足甲襞微循環的影響

瞿群威 朱少銘 鄭劍波 陳四海

股骨頭缺血性壞死（Avascular Necrosis of the Femoral Head，ANFH）是臨床上的常見疑難病。目前該病的主要治療方法有保守療法以及手術療法，目的是改善股骨頭的血液循環，預防和治療股骨頭塌陷，減輕或消除髖關節疼痛，改善和恢復髖關節功能，但均不夠理想。保守療法見效慢，手術療法創傷大。關節置換術雖然可以解除癥狀，恢復功能，但股骨頭壞死患者大多數為青壯年，術后由于體重的增加及病人活動能力較強等原因，較易導致關節松動；其它如激素的應用等原因也可導致關節置換失敗［1］，所以人工關節的遠期療效欠佳。由于以上原因，在采用人工髖關節置換手術前，通常選擇某種保留股骨頭的姑息性治療以延緩或替代髖關節置換。因此，圍繞其發病機理設計見效快、創傷小、療效好的保髖治療仍是目前臨床研究的主要方向。在上述思想的指導下，本文設計了腰交感神經損毀術（Lumbar Sympathectomy，LS）聯合針刀和中藥治療ANFH的姑息性療法，并對比觀察了該療法對ANFH患者的療效及足趾甲襞微循環的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例及分組

2008年2月～2010年9月在我院住院患者60例，均行雙髖側位及骨盆正位X線片和髖關節CT片檢查，17例行MRI檢查，按照1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》［2］，明確診斷為ANFH；并排除嚴重心腦血管、肝、腎、風濕等可能導致微循環異常的疾病，在微循環檢查前3天禁止使用影響循環的藥物。全部病例運用DPS統計軟件隨機分成三組，每組各20例，三組間一般情況比較見表1，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。另選20例健康體檢者作為正常對照組，其年齡、性別分布與3病例組亦無統計學差異（P＞0.05）。

表1 四組間一般資料比較（n均＝20）

1.2 病例納入和排除標準

（1）納入標準：確診為ANFH且Ficat分期為Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ期前期股骨頭壞死患者；Ⅲ期后期和Ⅳ期患者不愿手術而強烈要求保守治療者。（2）排除標準：Ficat分期Ⅲ期后期和Ⅳ期愿行手術治療者；感染性髖關節炎，類風濕、強直性脊柱炎等風濕病所致的繼發性股骨頭壞死者；凝血功能障礙者；嚴重貧血者；有嚴重內臟器官疾病或身體虛弱不能耐受本治療者；有心理障礙者。

1.3 臨床治療方法

三聯治療組聯合下述三種療法同時治療，針藥治療組運用針刀加中藥同時治療，中藥治療組只運用中藥治療。

（1）LS：調試好射頻熱凝器（北京北琪醫療科技有限公司生產，R－2000B型）。全部患者在術前均簽署知情同意書。在嚴格無菌操作下，通過CT介導，將射頻套管針穿刺至L2、L3、L4椎體中段的前外側緣處，此過程中患者無下肢放射痛或麻木感。固定好套管針，回抽無血無液后先行電刺激定位：插入射頻電極，先用50Hz、1V電刺激，患者無會陰區、腹股溝區或下肢放射痛麻，再用2Hz、2V電刺激，無下肢肌肉搐動，說明針尖位置準確。再行射頻損毀：從L2穿刺針注入2%利多卡因3ml，并從L3、L4注入2%利多卡因1ml，然后以80℃、120s對L2、L3、L4三個節段的交感神經節分別進行耙點射頻熱凝毀損，并檢測患者會陰部無麻木。熱凝完成后從L2穿刺針注入3ml造影劑，CT影像上見造影劑沿椎體的前外側緣上下彌散呈氣狀影，且不出現造影劑向腰大肌間溝擴散的影像后，從L2穿刺針緩慢注入無水乙醇3ml，并注射潔凈空氣0.5ml。讓患者保持原體位不動，15min后拔出穿刺針，然后用平板車送回病房，并囑患者1h內保持與毀損時相同體位。常規運用抗生素預防感染3天。每位單髖ANFH患者一般治療1次，雙髖ANFH患者間隔半月進行不同側治療，每側一次。

（2）針刀治療：按文獻［3］在嚴格無菌操作下運用針刀進行髖關節腔減壓、骨髓腔減壓和髖關節周圍軟組織松解治療。根據患者耐受程度每次治療5～10個部位，同一部位每次間隔2周，不同部位間隔5天1次，共治療5次，之后根據情況每1～3個月鞏固治療1次。Ⅰ～Ⅱ期治療5～10次，Ⅲ期治療10～15次，Ⅳ期治療15～20次。

（3）中藥治療：運用自擬健腎活骨方［4］治療。第1療程將該方煎湯，每日1劑，每劑煎3次混勻后分3次內服。1個療程后將上方經過粉碎、煎煮、濃縮等工藝制成丸劑，口服，每日3次，每次6克。第1年3個月1療程，療程間休息半月；從第2年開始每2個月1療程，療程間休息2個月。治療1～3年。

1.4 甲襞微循環檢測

由專人操作，采用徐州光學儀器廠生產的WX－6型微循環檢測儀，患者取平臥位，足趾與心臟在同一水平，室溫20～25℃，靜臥15～30min后開始檢測，檢測部位為患側或癥狀嚴重側第二趾甲襞，分別于治療前、治療1周后和治療全部結束時檢測，所有病例重復檢測3次，取其平均值。觀察管袢形態、血液流態及袢周狀態等，觀察結果輸入電腦，進行田牛定量加權積分［5］。20例健康體檢者同樣檢測。

1.5 療效標準

參照首屆全國骨壞死學術交流會制訂的百分制療效評價標準［1］，包括臨床評價60分和X線評價40分，其中臨床評價又分為疼痛（25分）、功能（18分）、關節活動度（17分）三項，于治療前及治療結束后（二者間隔不少于1年）分別評定其得分，再根據如下公式計算改善率：

1.6 統計學處理

所有資料均輸入DPS9.5統計軟件，一般資料中的性別、部位、病因、Ficat分期進行χ2檢驗，其它計量資料進行F檢驗和LSD－t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療后三組間療效比較

三聯治療組各項指標的改善率明顯高于中藥治療組和針藥治療組（P＜0.05或P＜0.01）；針藥治療組改善率明顯高于中藥治療組（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 治療后三組各項指標改善率比較（s，n均＝20）

表2 治療后三組各項指標改善率比較（s，n均＝20）

注：與針藥治療組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與中藥治療組比較，3）P＜0.05，4）P＜0.01

線評分 總改善率三聯治療組 88.52±12.442）4） 79.60±8.352）4） 77.11±8.072）4） 59.09±9.071）4） 73.95±7.022）4）組別 疼痛 功能 關節活動度 X 7 46.58±4.79針藥治療組 75.26±11.334） 62.68±9.513） 55.64±7.834） 53.71±8.804） 61.44±7.024）中藥治療組 61.16±8.97 56.56±7.71 37.60±6.01 38.37±6.9

2.2 各組治療前后微循環變化

治療前，三組甲襞微循環各項指標均顯著高于正常對照組（P＜0.01）；治療1周末三聯治療組甲襞微循環各項指標均較治療前改善（P＜0.05或P＜0.01），針藥治療組僅部分積分較治療前改善（P＜0.05），而中藥治療組全部積分較治療前均無顯著性改善（P＞0.05），三聯治療組各項積分均明顯優于其它兩個治療組（P＜0.05或P＜0.01），針藥和中藥治療組間比較無明顯差異；治療結束時各組與治療前以及治療1周末相比均有顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01），三聯治療組改善程度明顯優于其它兩個治療組，且接近于正常對照組，針藥治療組改善程度又明顯優于中藥治療組（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

表3 治療前后各組甲襞微循環積分變化比較（s，n均＝20）

表3 治療前后各組甲襞微循環積分變化比較（s，n均＝20）

注：與正常對照組比較，1）P＜0.01；與同組治療前比較，2）P＜0.05，3）P＜0.01；與同組治療1周末比較，4）P＜0.05，5）P＜0.01；與針藥治療組相同時間比較，6）P＜0.05，7）P＜0.01，與中藥治療組相同時間比較，8）P＜0.05，9）P＜0.01

組別 管袢形態 血液流態 襻周狀態 總積分正常對照組0.59±0.45 0.56±0.47 0.26±0.46 1.41±0.93三聯治療組治療前 2.40±1.231） 3.09±1.441） 1.37±0.861） 6.87±1.881）治療1周末 1.34±1.153）6）8） 1.72±1.083）6）8） 0.96±0.642）6）9） 4.02±1.273）7）9）治療結束時 0.75±0.523）4）6）9） 0.52±0.503）5）6）9） 0.37±0.383）5）6）9） 1.64±1.153）5）6）9）針藥治療組治療前 2.31±1.281） 3.12±1.181） 1.41±0.771） 6.84±1.321）治療1周末 2.11±1.02 2.44±1.032） 1.34±0.52 5.85±1.342）治療結束時 1.08±0.463）5）9） 0.83±0.433）5）8） 0.69±0.573）5）8） 2.60±1.373）5）9）中藥治療組治療前 2.47±1.311） 2.95±1.531） 1.48±0.591） 6.90±1.431）治療1周末 2.25±1.11 2.62±1.24 1.45±0.52 6.32±1.27治療結束時 1.64±0.562）4） 1.21±0.643）5） 1.08±0.592）4） 3.93±1.253）5）

3 討 論

ANFH屬于中醫 “髖骨痹”、“骨痹”、“骨痿”、“骨蝕”等病。該病病因多達十幾種，其中外傷、長期或大劑量應用激素以及長期大量飲酒是該病主要誘因。在這些致病因素影響下，全身或局部不同程度地出現微血管損傷、血流緩慢，血細胞黏附增加等一系列微循環改變，使組織細胞缺血、缺氧、壞死。動物試驗［6］發現，所有壞死股骨頭的標本中垂直走行的毛細血管均顯示明顯擴張，伴有瘀血，可見透明血栓形成。因此，微循環障礙是ANFH的一個重要病理基礎。本文研究結果顯示治療前各組甲襞微循環積分明顯高于正常對照組，主要表現為血液流速減緩，多為粒流、粒緩流，血液呈暗紅色，紅細胞聚集明顯，多呈顆粒狀聚集，管袢長度增長，交叉畸形增多等，與王秀義等人觀測到的結果［7］一致。說明ANFH與微循環異常變化關系密切，甲襞微循環變化是該病在全身的整體反應。

中醫認為ANFH主要由于腎氣不足，腎精虧虛導致外邪入侵，或內生痰瘀滯留于骨骼關節等經脈密集之處，阻滯氣血運行，筋骨失之濡養，引起疼痛和骨壞死。健腎活骨方通過全身調理，具有補益肝腎、活血健骨等作用，本文結果顯示單獨應用該方雖不及其它兩組療效明顯，但也可以使ANFH甲襞微循環明顯改善，尤其是血液流態改善更明顯，說明其通過改善微循環，從而改善股骨頭供血。其原因可能與活血化瘀藥物能抑制血小板聚集，抗血栓形成，降低血液粘度，糾正脂質代謝紊亂，有效降低高血脂，防止脂質在髓腔內堆積等作用有關［4］。將健腎活骨方與針刀聯合應用可明顯提高ANFH療效，而且改善甲襞微循環的作用也更明顯。這說明針刀松解減壓對微循環也有一定干預作用。針刀針刺效應能舒通經絡、調節臟腑氣血功能、激發體內調節作用；同時針刀可以糾正ANFH的生物力學平衡，具體機制包括：（1）利用針刀進行關節腔和骨髓腔穿刺減壓可減輕股骨頭內外壓力，改善骨內血液循環［3］；（2）髖關節周圍肌群緊張、攣縮，牽拉關節間隙變窄，從而增加關節間的拉應力、壓應力和張應力，使供給股骨頭的相關血管受壓［7］；針刀松解髖關節周圍孿縮、粘連的肌腱或韌帶起止點，可以緩解肌肉緊張痙攣，消除自身肌肉攣縮對股骨頭的擠壓，從而達到改善股骨頭血液循環的作用。

由于下肢血管，尤其皮膚及肌肉的細小血管平滑肌，由腰交感神經支配并趨向于收縮狀態，使血管保持一定緊張性。故當LS通過物理和化學的方法損毀患側腰交感神經后，可以產生長期的“失交感作用”，使髖部血管持久擴張。有實驗［8］顯示，交感神經切斷后，骨髓內血液稀釋、粘度下降、血管擴張，骨內壓有下降趨勢，說明LS能從神經調控方面改善股骨頭的血液循環。因為神經調控作用機制具有反應迅速的特點，但針刀糾正生物力學平衡和中藥全身調理作用都是一個漸進的過程，所以本文結果顯示三聯治療組在治療1周末甲襞微循環已有顯著改善，而中藥治療組和針藥治療組改善尚不明顯。在治療全部結束時三聯治療組療效明顯優于中藥和針藥治療組，甲襞微循環改善也顯著優于另兩組，這是因為三聯療法通過中藥調整全身微循環和血粘度、針刀糾正生物力學失衡，LS神經調控等從多層次、多方面發揮作用，互相取長補短，達到標本兼治的效果，既能快速地改善ANFH的癥狀，又能持久地改善ANFH的微循環狀況，降低骨內壓，促進壞死的股骨頭修復，使療效達到最大化。

綜上所述，LS聯合針刀和中藥治療明顯優于針刀和中藥單獨和聯合治療，值得臨床選擇應用。

1 王 巖，朱盛修.成人股骨頭缺血性壞死的治療與療效評價法［J］.解放軍醫學雜志，1998，23（l）：77～78.

2 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：193.

3 瞿群威，吳 群.針刀治療股骨頭缺血性壞死臨床觀察［J］.針灸臨床雜志，2011，27（1）：45～46.

4 瞿群威.健腎活骨方治療股骨頭缺血性壞死52例［J］.實用中醫藥雜志，2007，23（10）：632.

5 田 牛.微循環學［M］.北京：原子能出版社，2004：647～653，736.

6 程少華，常 巍，崔 操，等.VEGF在高壓氧治療激素性股骨頭壞死中的意義［J］.微循環學雜志，2010，20（3）：16～19.

7 王秀義，王鳳麗，李方錄，等.閉合性松解術治療股骨頭壞死的臨床研究［J］.中國骨傷，2001，14（3）：177～178.

8 吳珊鵬，林 欣.動脈外膜交感神經網剝脫切除術后肢體骨內壓、血液流變學、神經肽改變的實驗研究［J］.中國醫藥導報，2010，7（36）：21～22.