重組人生長激素治療老年胸腹部手術后急性呼吸衰竭機械通氣患者的臨床觀察＊

盛春風 劉 培 王福珍 陳 黎 黃 雨 鄭 翔

由于人口老齡化、大手術、嚴重感染的增加和麻醉方式的改變，由呼吸衰竭導致需行機械通氣的患者逐年增加［1］。美國有39%的重癥監護區（ICU）患者需要長時間機械通氣（通氣時間＞96h）［3］，呼吸機相關性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）等并發癥隨之大增；調查顯示，行機械通氣的ICU患者病死率為31%［2］；國內有醫院調查，VAP的發病率為43.19%，病死率為51.6%［4］。還有研究［2］表明年齡是影響機械通氣患者預后的重要因素，70歲以上患者的死亡風險是40歲患者的2倍。如何降低老年呼吸衰竭患者機械通氣時間，減低并發癥，降低ICU病死率是危重病醫學（CCM）研究的重要課題。近年來證實，重組人生長激素（Recombinant Human Growth Hormone，rhGH）作為一種強力促合成激素，可增進全身和呼吸肌功能恢復。本文對老年胸腹部手術后急性呼吸衰竭機械通氣患者同時采用rhGH進行治療，取得一定療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年9月～2010年9月本院ICU收治的胸腹部手術后出現急性呼吸衰竭患者46例，胸部手術16例，腹部手術30例，年齡60～75歲，平均（68±3）歲；合并高血壓24例，冠心病4例，慢性阻塞性肺病12例；患者均出現氣促，咳嗽無力，排痰困難，心率增快，吸氧下經皮血氧飽和度75%～89%，符合急性呼吸衰竭的診斷標準［6］。

1.2 患者選擇及ICU處理

急性呼吸衰竭發生時間為術后l～6天或術后直接進入ICU治療時，呼吸機輔助呼吸均超過5天；原發疾病基本得到控制，無明顯肺部感染證據的患者為入選對象。所有患者均接受標準ICU治療，包括使用敏感抗生素、祛痰劑、支氣管舒張劑、呼吸機集束化管理［7］，糾正水、電解質、酸堿平衡，營養支持，傷口和引流管處理，靜脈或腸內營養支持，熱卡攝入標準為125kJ／天，氮攝入量0.25g／kg／天，并補充維生素和微量元素，定時監測血糖，實行強化胰島素治療［8］。主要經鼻或經口氣管插管，極個別行氣管切開，建立人工氣道。外接呼吸機（PB840型或紐邦e360型），通氣模式為A／C（容量控制或壓力控制），同步間歇指令通氣（SIMV）＋壓力支持模式（PSV）、PSV等，潮氣量6～10ml／Kg，頻率12～20次／min。氧濃度（FiO2）0.3～0.5，呼氣末正壓（PEEP）3～10cm H2O。根據患者的臨床體征和血氣分析結果，調節呼吸機參數，至撤機前逐漸降低各項參數，盡早脫機、拔管。

1.3 分組及觀察指標

46例患者被隨機分為兩組，治療組23例，給予rhGH（思真，瑞士雪蘭諾公司出品）4IU，每日兩次，肌肉注射，連續治療7天；對照組23例，同期接受ICU治療，但不使用rhGH。記錄兩組患者機械通氣時間、平均住ICU時間、一次拔管成功率、VAP發生率、ICU病死率。比較治療前及治療后第7天患者血漿白蛋白、總蛋白含量和血糖含量及每日胰島素用量。

1.4 統計學處理

用SPSS 11.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組較對照組的機械通氣時間、平均住ICU時間縮短，一次拔管率增加，VAP發生率及ICU病死率降低，組間比較均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 治療前及治療后7天兩組患者血清白蛋白、總蛋白、血糖水平及胰島素日用量變化

治療前兩組患者血清白蛋白、總蛋白濃度、血糖及胰島素日用量差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后治療組血清白蛋白、總蛋白濃度以及胰島素日用量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組臨床療效比較（n均＝23）

表2 兩組治療前后血清白蛋白、總蛋白、血糖濃度及胰島素日用量變化比較（s，n均＝23）

表2 兩組治療前后血清白蛋白、總蛋白、血糖濃度及胰島素日用量變化比較（s，n均＝23）

注：與對照組比較，1）P＜0.05

組別 白蛋白（g／L）治療前 治療后總蛋白（g／L）治療前 治療后血糖（mmol／L）治療前 治療后胰島素日用量（IU）治療前 治療后對照組 31.58±4.67 31.43±3.91 55.48±4.24 55.63±3.57 7.73±3.65 7.91±2.76 31.52±8.76 31.36±8.92治療組 30.88±4.54 36.77±4.841） 55.29±4.43 64.92±3.761） 7.65±3.81 8.54±2.33 30.95±9.84 43.35±6.561）

3 討 論

老年人胸腹部手術后會有不同程度的肺功能下降，其原因：（1）較大的手術切口本身對胸腹肌肉組織造成直接損傷，使肌肉收縮功能減弱；再加上術后的劇烈疼痛，通常可明顯限制呼吸幅度；（2）手術中所使用的麻醉藥物，常以多種機制造成對呼吸的直接或間接抑制；（3）手術后患者缺乏主動或被動的體位變動，相應減少胸腹壁的活動；（4）手術后胸腹部敷料的加壓包扎；（5）呼吸淺表，肺活量下降時咳嗽變得無力，不利于肺泡的充盈和分泌物的清除。ICU標準化處理可能解決以上問題。然而嚴重創傷、重大手術和感染可使機體處于高分解應激狀態，導致患者體內蛋白質分解代謝加強及合成障礙，使患者負氮平衡、免疫力下降和全身肌肉消耗，康復過程遲滯，最終出現多器官功能衰竭［9］，尤其容易發展成為急性呼吸衰竭。機械通氣是治療急性呼吸衰竭最有效的手段，但長期機械輔助治療可能增加呼吸機相關并發癥，使患者的康復更加困難，病死率也明顯增加［5］。因此，對老年術后急性呼吸衰竭患者，除早期積極病因治療外，機械通氣呼吸支持，創造條件盡早脫機是治療成功的關鍵。

rhGH作為一種人工合成的代謝激素，能明顯降低損傷誘導的蛋白質分解代謝，并刺激蛋白質合成，減少甚至逆轉負氮平衡，從而糾正低蛋白血癥，促進患者營養狀況改善，加速傷口愈合，增進全身及呼吸肌功能的恢復［10］。因此國外學者將其聯合應用于機械通氣治療，有效改善了患者的營養狀況和呼吸肌肌力，并縮短了機械通氣時間［5］，近年來國內也有類似報道［11］。本文觀察結果表明，對于胸腹部術后常規使用呼吸機的老年危重病人，聯合應用rhGH能明顯縮短呼吸機治療時間，提高患者盡早脫機的成功率，減少患者VAP發生率，降低ICU病死率。可能原因為rhGH明顯提高了患者血清白蛋白、總蛋白濃度，有利于改善老年患者營養狀況，增強呼吸肌力量、耐力和抵抗力，最終使患者成功脫離呼吸機。

ICU實行強化胰島素治療，嚴格控制血糖，使目標血糖達到最佳范圍［12］。本文觀察發現老年胸腹部術后患者血糖均有不同程度升高，rhGH治療期間患者血糖均呈不同程度升高，但差異不明顯，除與術后應激性血糖升高外，也有研究顯示其與糖轉運至組織細胞的能力受損有關［13］，但血糖升高尚在可控制的范圍內，未發生嚴重的并發癥，一方面與ICU強化胰島素治療方案密切相關，另一方面也提示rhGH治療期間應加強血糖監測，防止高血糖引起的相關并發癥，如代謝紊亂等。

綜上所述，老年胸腹部術后呼吸衰竭行機械通氣患者，筆者的經驗是在排除相關禁忌癥后盡早使用rhGH聯合治療，可能會幫助患者較快脫離呼吸機，為疾病轉歸帶來好處。

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