循證醫學在外科總論教學中的應用

朱春雷，趙炳顯，何 娜，趙世偉

（北華大學附屬醫院，吉林 吉林132012）

循證醫學（EBM）誕生于20世紀90年代，它的中心思想是利用最好的證據來指導臨床［1］。國外學者將其定義為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，結合臨床醫生的個人專業技能與多年臨床經驗，考慮到患者的價值和愿望，完美地將三者結合，制訂出適合患者的治療措施［2］。在外科總論教學中包涵外科各學科的基礎理論和各項基本技術，是外科學的基礎。我們采用在外科總論授課同時，結合循證醫學的理念，查新相關疾病的最新進展，結合病例將疾病的診治決策，建立在基礎外科理論與最新的科學依據（證據）結合的基礎之上，使復雜、抽象、并且較難記憶和掌握的外科總論部分，變得內容豐富貼近臨床，而且便于理解、記憶，可以靈活的應用于臨床實踐。從而提高學生的創新意識和實踐能力，全面提升人才培養質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

設立A：對照組與B：試驗組，A組為08級臨床醫學本科（155名學生）；以傳統方式授課。09級臨床醫學本科為B組（164名學生），對所授課章節疾病結合循證醫學理念進行循證決策模擬病例分析。

1.2 方法

1.2.1 A組病例討論中應用循證醫學的模式設計。給學生交代一個論題，要求學生自己查閱相關的醫學文獻，就具體的病人提出自己的診療意見，并上交檢索報告和個人分析，由老師與學生一起討論，教學生如何將文獻結果與具體病人的病情相結合以解決臨床實際問題，最后結合實際的病例制訂診療決策，指導實踐。

1.2.2 討論題的設計。老師可選擇學生學習中遇到的學生普遍關心的、教科書未提及或未完全闡明而國內外已有相關研究與報道的問題作為討論題。例如：患者，女性，59歲，被汽車碾壓骨盆后3小時而送往醫院。查體：病人瞻妄，皮膚發紫、四肢厥冷；血壓60／40mmHg，脈搏細速。要求學生查找該病人當前最佳的診斷及治療方案。

1.2.3 循證決策模擬案例分析。結合病例，提出問題如：車碾壓傷病人是否存在休克，屬于那種類型，目前最佳診斷依據是什么？可能存在哪些離子紊亂？病人需要如何治療嗎？用什么藥物？病人需要手術嗎？等多個問題。讓學生們在課外收集證據。可以選用數據庫為維普、萬方及PubMed等，其中有一些是休克的臨床特點、診斷、護理措施、相關動物實驗等，尋找有和該病例病情相仿的臨床治療方法的論文，組織分析提出的問題，評價證據，科學評價文獻，尋找最佳證據。學生們可結合我們的臨床實際，制訂相應治療方案，總結實施以上的經驗，以改進今后的循證決策水平。

1.2.4 問卷調查。以學生課堂中的注意力、理解力、聯想力、記憶力；獲得理論知識的途徑、如何認識循證醫學，對學生進行問卷調查，獲得反饋意見。

1.2.5 統計學方法。采用SSPS11.0統計分析軟件。試驗組與對照組之間問卷調查結果采用χ2檢驗，設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共320名學生參加問卷調查，回收有效問卷319份，其中試驗組有效問卷164份，對照組有效問卷155份，

①是否關注老師所講內容。②你覺得這種形式對加深本人對該專業領域的學習是否有幫助？③你覺得病例討論對你的學習是否更有幫助？④是否發現教科書中存在的不足。⑤你課后是否會自發的針對下節課進行復習，查閱相關最新的、可靠的資料？⑥你對循證醫學的概念、目的及內容了解嗎？

答案為A－是；答案B－不是。其中選擇A答案的進行統計。除問題③無差別外，其他問題均有統計學意義。結果見表1。

表1 兩組問卷調查（n，%）

3 討論

現代醫學已逐漸從經驗醫學向循證醫學轉化，有專家預言，循證醫學在未來五十年中將會是臨床醫學最矚目的成就［3］。目前循證醫學在國內逐漸興起，學習是一個復雜的心智過程，離不開注意力、理解力、聯想力、記憶力，因此本試驗研究問卷中的問題主要是圍繞以上幾點設計的問題。從資料中可以看出無論是對照組還是試驗組均認為病例討論對學習是更有幫助的。試驗組中的學生們100%認為教課書中存在不足，表明隨著國內醫學數據庫的完善及更新，現代大學生可以完全獨立的完成各種不同題目的查新和理解。采用在外科總論的授課同時，結合循證醫學的理念，授教中也將專業技能與現代系統研究所獲得的最佳成果（證據）有機地結合，使復雜、抽象、并且較難記憶和掌握的外科總論部分，變得內容豐富貼近臨床，而且便于理解、記憶，可以靈活的應用于臨床實踐。從而提高學生的創新意識和實踐能力，全面提升人才培養質量。

從我們的問卷結果中可見：①在試驗組中學生們在課堂中的注意力、理解力、聯想力、記憶力明顯優于對照組；②試驗組有100%的學生有過查閱文獻的經歷，學習中遇到專業難題問老師也不能得到滿意的答復時，試驗組有較多的學生能查閱相關文獻（P＜0.01），表現出試驗組的學生能掌握靈活的、積極的、值得肯定的學習方法。③課后試驗組學生能夠積極準備學習資料，討論活躍且與當前的最新進展相結合。

綜上所述，外科總論教學中引入循證醫學能幫助醫學生學會自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，使學生既能掌握先進的醫學學習方法，又能保證教學質量；既加大醫學知識學習的容量，又提高學生的學習興趣，是一種新的、有意義的教學改革實踐［4］。

［1］萬學紅，張曉蘭.醫學教育的循證研究［J］.中國循證醫學雜志，2006，6（5）：318.

［2］Mills AE，Spencer EM.Evidence－based medicine：why clinical ethicists should be concerned［J］.HEC Forum，2003，15（2）：231.

［3］陳 進，周麗萍.醫學研究生應用循證醫學現狀調查［J］.中國循證醫學雜志，2006，6（8）：596.

［4］陳 進，李幼平，李 靜.從考試改革探索循證醫學教學方法［J］.中國循證醫學雜志，2005，5（7）：511.