超聲與CTA在大動脈瘤診斷中的應用價值

王志遠，石衛東，劉美含，陳恩琪，姜 微

（吉林大學中日聯誼醫院 超聲科，吉林 長春130033）

大動脈瘤的影像檢查有超聲、CTA、MRA、DSA等方法。由于MRA檢查費用較高、檢查時間長且要求患者嚴格制動，DSA檢查費用高且屬有創、并有一定的禁忌癥，故臨床對動脈瘤的診斷通常采用超聲及CTA檢查［1］。目前，國內外在超聲及CTA對大動脈瘤的臨床應用方面的研究較多，但大多針對一種影像學特點進行分析研究，或對單一動脈瘤的多種影像學診斷方法進行研究［2］，而對三種大動脈瘤在這兩種檢查的對比分析研究較少。本文對比彩色多普勒超聲及CTA的大動脈瘤檢查結果，分析兩者在動脈瘤診斷中的優勢及限度，探討兩種方法在臨床上的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年1月至2011年1月住院的7例大動脈瘤患者，術前均采用超聲和CTA檢查，全部通過手術證實。臨床診斷假性動脈瘤2例，真性動脈瘤2例，主動脈夾層（亦稱夾層動脈瘤）3例。其中，男性4例，女性3例（男女比例，4：3），年齡32－66歲，平均54歲。

1.2 儀器與方法

超聲檢查：使用PHILIPS IU22彩色多普勒成像儀，分別采用3.5MHz探頭探查深部血管，10 MHz探頭檢查四肢血管。采用適當的取樣容積、壁濾波、脈沖重復頻率，聲束與血流方向的夾角小于60度，觀察不同類型的動脈瘤的二維及彩色多普勒表現。患者取恰當的體位，沿相應血管走行區進行縱、橫切面掃查。二維切面觀察瘤體大小及形態、瘤頸、瘤壁有無搏動、血管內有無夾層剝離及附壁血栓或斑塊、與鄰近重要血管的關系及距離、動脈瘤體對周圍組織有無壓迫等。CDFI：顯示瘤體內血流速度、性質、方向及色彩。假性動脈瘤應明確來源動脈。主動脈夾層時，識別真腔和假腔，尋找破口，測量血流速度，并注意頻譜時相，探查其分支血管供血來源于真腔還是假腔。

CTA檢查：Philips Brilliance 64排CT掃描機，首先行肘靜脈穿刺建立經脈通道，患者平臥掃描正位及側位定位像，掃描范圍為上下均大于考慮動脈瘤范圍10cm，掃描方向為頭足向。采用雙筒高壓注射器，對比劑用量約每千克體重1ml，速度4.0 ml／s，另一注射生理鹽水30－40ml，速度3.0ml／s，全部注射時間共計30s－32.5s，采用 Bolus Tracking，設定觸發閾值為100HU。掃描參數：電壓120KV，電流300mA，掃描旋轉速度0.5s／rot，準直器寬度：64mm×0.625mm，螺距：0.704，總掃描時間12－14s。掃描完成后進行回顧性重建原始數據：層后0.8mm，層間隔0.6mm，矩陣512×512，DFOV為350mm，重建數據傳入工作站上進行后處理重建。重建方法包括容積顯示、最大密度投影、多平面重組等，同時結合原始橫斷面圖像進行分析。

2 結果

7例大動脈瘤患者中，假性動脈瘤2例，2例真性動脈瘤，3例主動脈夾層（見表1）。

表1 7例大動脈瘤患者超聲與CTA正確診斷例數對照

2例假性動脈瘤，超聲表現為主動脈一側的囊性低回聲，周邊包膜強回聲，與主動脈相連，CDFI：來源于主動脈的血流呈“雙期雙相”改變。CTA顯示主動脈旁的囊狀突起，以寬基底與主動脈相連，周圍低密度環繞（見圖1）。2例真性動脈瘤，超聲表現為動脈局部瘤樣擴張，瘤壁與相鄰動脈壁相延續，瘤體內可見附壁血栓；CDFI：瘤體內呈低速渦流血流信號（見圖2）。CTA均顯示動脈局部管腔瘤樣擴張，管腔內徑增寬，瘤體內可見附壁血栓。

圖1 腘動脈假性動脈瘤CTA重建圖像

圖2 腹主動脈真性動脈瘤超聲圖像

主動脈夾層，超聲2例明確診斷，1例高度懷疑（僅顯示動脈增寬及局部附壁血栓、但未探及明確膜樣回聲）。CTA檢查中3例均明確診斷，提示內膜破口位置及夾層的累及范圍（超聲及CTA特征性表現檢出情況見表2、表3）。

表2 7例大動脈瘤患者超聲特殊表現檢出情況

表3 7例大動脈瘤患者CTA特殊表現檢出情況

7例大動脈瘤中有1例假性動脈瘤手術證實來源動脈為髂總動脈，超聲提示來源于腹主動脈下段。手術所見7例大動脈瘤管壁上4例可見鈣化，超聲檢查均顯示，CTA僅2例提示管壁鈣化。

3 討論

3.1 大動脈瘤的超聲與CTA表現

3.1.1 真性動脈瘤超聲與CTA表現 超聲檢查，二維圖像顯示病變的動脈段呈梭形或囊狀膨大，瘤壁與動脈壁的三層結構一致，并且相連續，擴張的動脈段外徑為近端或遠端正常動脈外徑的1.5倍以上，瘤壁內膜增厚、毛糙、伴有斑塊，瘤腔內常可見低回聲或中等回聲的附壁血栓及鈣化。CDFI：于擴張的動脈段內探及紊亂血流信號，紊亂程度與動脈擴張大小呈正比，在明顯擴張的動脈瘤中，還可看到渦流。

CTA檢查，動脈管徑呈不規則擴張，邊緣清楚，瘤體與動脈密度一致，其內瘤壁呈不均勻增厚。

3.1.2 假性動脈瘤超聲與CTA表現 超聲檢查，二維圖像顯示動脈旁無回聲或混合回聲區；CDFI：瘤腔內血流緩慢或呈渦流，有時表現為半紅半藍的旋轉血流信號，若能清晰顯示瘤頸部或破裂口則在破裂口或瘤頸部常能探及特征性“雙期雙相”血流頻譜。當壓迫瘤體近側來源動脈時，瘤體可縮小，瘤體的搏動性也明顯減弱，瘤頸部和瘤腔內血液流速減低［3］。

CTA檢查，假性動脈瘤主要表現為擴張的囊腔，與相鄰動脈同步同程度強化，囊腔內可有血栓形成；可顯示母體血管通向瘤體的破口，以及通過瘤體密度變化反映出血液動力學改變；增強掃描早期，瘤體多顯影淺淡，稍后瘤體明顯強化與動脈密度接近，隨后動脈密度下降，而瘤體密度減低遲于動脈。如果破口較大，瘤體密度改變可與動脈同步。

3.1.3 主動脈夾層超聲與CTA表現 超聲檢查，二維圖像顯示受累動脈內膜分離，分離的內膜呈線狀回聲，將血管分隔成真、假兩腔，當假腔內有血栓形成時，內部有實性回聲，內膜貼附于血栓表面，急性期常見分離的內膜隨心動周期不停地擺動，慢性期分離的內膜較固定。CDFI可顯示同一動脈管腔內血流被分離的內膜和血栓分開，同一條動脈同一水平存在兩種不同性質的血流，分別代表真、假腔血流。

CTA檢查可顯示主動脈內膜鈣化內移，一半內移5mm以上，此征象具有診斷價值，一般情況下，病變部位越廣泛，假腔越大；增強后，真、假兩腔可同時顯影，真腔因血流速度快，密度往往較假腔高；CT增強掃描能較清晰顯示撕裂內膜片［4］，CT橫斷圖像上呈彎曲的線狀低密度影。

3.2 超聲與CTA對大動脈瘤診斷的優勢及限度

3.2.1 CTA對大動脈瘤位置診斷的準確性優于超聲檢查 CTA可將病變的血管強化，其后期強大的軟件功能及豐富的后處理技術［5］可逼真地顯示動脈瘤的部位、與周圍結構的毗鄰關系，能正確的對動脈瘤進行定位，尤其對假性動脈瘤的來源動脈可明確診斷。本組有1例超聲提示腹主動脈假性動脈瘤，CTA診斷為右髂總動脈瘤，后經手術證實為右側髂總動脈假性動脈瘤。

超聲可對病變位置直接掃查，方便、無創，可兼顧病變以外的其他部位。但分辨率相對較低，圖像不夠直觀，缺乏整體性；尤其對于腹部血管，因受腸氣干擾較重，或動脈瘤與相鄰的正常動脈有重疊時，其動脈瘤位置判定的準確率相應受影響。

3.2.2 超聲對真性動脈瘤與假性動脈瘤區分優于CTA 彩色多普勒超聲可以實時顯示血流動力學變化，可明確血流方向、速度，明確假性動脈瘤的瘤頸及破口位置，進而明確區分真性動脈瘤及假性動脈瘤。CTA因其不能動態顯像，對于帶有不對稱附壁血栓的真性動脈瘤很容易與假性動脈瘤相混淆。

3.2.3 CTA對主動夾層的確診優于超聲檢查CTA對主動脈夾層動脈瘤成像有其獨特的優越性［6］。夾層動脈瘤常累及胸主動脈及腹主動脈，CTA可不受胸骨及肺氣、腸氣的影響，對病變血管直接觀察；CTA對夾層動脈瘤的真腔和假腔的血流灌注情況、血管內膜剝離長度和范圍均顯示理想；可觀察病變血管供血器官的受累情況，是真腔供血還是假腔供血。彩色多普勒超聲對血流較為敏感，但其受影響因素較多，如病變部位、聲束及血流方向等，有一定的漏診率；超聲檢查有時不能顯示夾層的全貌或全程，對破裂口及隔膜的顯示有一定的局限性；特別對于假腔內血栓較多，血流速度緩慢，且肥胖，肺氣、腸氣較多的患者，CDFI的血流信號就更加不敏感。本組3例主動脈夾層中，1例彩超結果僅高度懷疑、但未得到明確診斷，另兩例超聲檢查明確診斷、與CTA相符。

3.2.4 超聲對管壁鈣化診斷優于CTA 由于管壁鈣化內部結構致密，與血管壁及鄰近的軟組織有明顯的聲阻抗差，可使超聲波全反射，故在超聲影像上顯示為強回聲。超聲對于判斷鈣化及確定鈣化在管壁上的位置具有較強的敏感度。而鈣化在CTA現象中呈高密度，于造影劑的高密度難以區分，僅管壁鈣化于造影劑間有低密度血栓存在時方可明確顯示。真性動脈瘤及夾層動脈瘤常好發于中老年人，動脈硬化為病因者占多數，常伴隨動脈管壁或動脈瘤管壁鈣化，明確管壁有無鈣化及鈣化發生的位置對判定動脈瘤損害程度有一定提示作用。

3.2.5 超聲在安全性等方面優于CTA 超聲檢查簡便易行可兼顧其他部位的檢查，價格便宜無創，避免射線照射，免除造影劑過敏的風險，對于兒童、孕婦都可采用；超聲檢查不要求患者絕對制動，對于兒童及意識障礙的患者有絕對的優勢；由于超聲檢查在體表進行，對于病變的定位可以體表標志位參照點，對外科手術定位起到一定的輔助作用；超聲檢查還可反復操作，故可對病變治療效果進行評估。

隨著經食管超聲心動圖、動態三維超聲及血管超聲造影等新技術的不斷發展，超聲檢查對動脈瘤的評價會更加完善［7］。Clevert等［8］認為，血管超聲造影應用于腹部動脈檢查時，可更清晰的顯示動脈瘤瘤體的走行及瘤壁情況，實時動態觀察并清晰顯示血流是來源于主動脈夾層的真腔還是假腔，在某種程度上甚至可以部分代替CTA［9］。

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