彈性髓內釘治療兒童脛骨不穩定性骨折的療效分析

鄭建平，田 琴，魏叢秀，廉 凱

(湖北省襄陽市中心醫院骨科，湖北襄陽441000)

對處于生長發育期的兒童，脛骨不穩定性骨折一直是兒童矯形外科醫師較為棘手的問題。傳統治療方法常采用手法復位、石膏固定或牽引復位加石膏固定等，往往需要患肢較長時間制動，難以達到早期功能鍛煉目的，而且易出現骨折再次移位等并發癥。閉合復位、生物學固定、保護骨骺不受損傷及盡早恢復患肢活動是目前兒童骨折的治療方向。2005年 4月至2009年1月，我科對兒童脛骨不穩定性骨折行彈性髓內釘(titanium elastic nails，TENs)內固定治療32例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例脛骨骨折，男18例，女14例，年齡4～16歲，平均10.3歲。其中螺旋型骨折4例，斜形骨折15例，粉碎性骨折(蝶形骨塊)13例;左側21例，右側11例。受傷至手術時間3～9 d，平均3.16 d，均為閉合性骨折，無血管神經損傷。

1.2 手術方法 用C型臂X線機透視下閉合復位插釘法，常規消毒鋪巾，保持患肢活動，以便牽引及手術操作。將直徑合適的TENs預彎。取脛骨結節內外側下方0.5 cm處作兩個2～3 cm小切口，保證兩側位于同一水平，鈍性分離達骨膜，切開骨膜。在切口的近側端垂直于骨皮質插入開口器，慢慢旋轉開口器進入骨皮質，進入方向與脛骨長軸成45°，選取2根直徑相同的髓內釘進行同程度預彎，用持釘器交替插入2根髓內釘，推進到骨折平面處暫停，通過旋轉插入髓內釘完成對骨折端的閉合復位后繼續進釘，將其插入到最終位置，剪除針尾端多余部分，殘留約1 cm，以骨銼銼鈍殘端埋入開口周圍軟組織。

1.3 術后處理 術后使用抗生素3 d，患肢適當抬高，常規使用中醫小夾板，腫脹嚴重者穿“丁”字鞋輔助固定3～4周。

2 結果

所有患者均獲3～21個月的隨訪，平均15個月。32例骨折全部愈合，骨折愈合時間7～15周(平均9.8周)，無延遲愈合、骨不連，無旋轉畸形及下肢短縮或過度生長，無繼發骨折移位及內固定物失效或斷裂(圖1)。

圖1 兒童脛骨骨折X線片

3 討論

對于適應證的體會:研究認為［1-3］，按年齡一般以3～13歲為界，5～10歲為宜，肥胖兒應減低年齡，消瘦兒可適當放寬年齡。本組中有15歲和16歲患者各1例，均取得滿意效果，認為術前X線評估骨骺發育程度是最佳標準。按骨折類型選擇:橫形、短斜形、短螺旋形骨折，是最佳適應證。嚴重粉碎性骨折伴較多骨塊游離時，需要有豐富經驗的醫師來操作。

TENs大小的選擇:TENs的直徑應該選擇最狹窄處髓腔直徑的30%～40%［4］，長度為從近側干骺端至遠側干骺端(不超過兩側干骺端長度)。兩根TENs要直徑與長度均相同，預彎弧度相同，為髓腔直徑的3倍，其凸面的頂端與骨折端同一平面，且釘頭應與弧形一致。本研究按此標準選備TENs，術中操作順利，未遇進針困難。術前認真對照X線充分備齊多個型號TENs，能為術中操作避免許多麻煩。術中若對TENs直徑選擇信心不足，術后應適當輔助外固定。

骨窗應足夠大，且近端應鑿成與脛腓骨干縱軸呈斜面45°，否則有骨窗周圍發生青枝骨折的風險，同時也便于釘的擊入，開口擴髓過程中透視下動態監測開口器的位置和進入的深度，避免損傷脛骨近端骨骺和骺板。進針時速度不宜過快，避免過度插入遠端。且透視相當重要。進針時TENs平面與髓腔橢圓面一致，以增強TENs抗旋轉力量。

術中應常規健側肢體同時消毒鋪單，有利于對比肢體雙側長度和旋轉度。

閉合復位插釘理論上既有優勢，但實踐中往往會遇到困難，認為多段脛骨干骨折或骨折已超過2周并有明顯移位者，閉合插釘常會遇到困難，有時甚至不能完成插釘。如果反復多次插釘，對髓腔損傷較大，影響固定效果且延長手術時間。此時應果斷改為小切口切開復位，在直視下插釘。在隨訪中，4例切開復位插釘者骨折愈合時間與閉合插釘者相比無明顯差異，此觀點與Bhaskar［5］相一致。骨折伴有蝶形骨片時，應將蝶形骨片完全解剖復位，防止壓力側的骨缺損帶來的不穩定。

骨折復位及打進第二根TENs時遇到困難，術者往往會旋轉TENs的角度超過180°，這將會引起兩根釘互相環繞，導致兩根釘有效的內在張力降低，且只有單一的中心釘起作用。這在旋轉與軸向上都是不穩定的，為避免該“螺絲釘現象”，應將兩根TENs同時進入髓腔，并交替進針。

骨折愈合后TENs取出時只需在釘尾處小切口即可，優勢明顯。但小兒生長發育快，骨折愈合時間短，釘尾易于被埋入髓腔，故應定期復查，一旦達骨性愈合應立即取出TENs。

對小腿骨折最嚴重的并發癥即骨筋膜室綜合征要提高警惕，因小兒對醫師的恐懼及語言表達有限，醫師查房體檢易出現假陽性，故指導家屬來完成體檢有時更準確有效。患兒入睡后的被動牽拉疼等體檢也更真實。同時對患肢腫脹程度的監測要比成年患者更密切。

對于兒童脛骨不穩定性骨折的內固定方式選擇，標準的交鎖釘術后可導致脛骨骨骺早閉等并發癥，因此不適宜處于生長期的患兒。克氏針交叉固定存在穿針困難及固定不牢靠的問題，鋼板固定也有損傷骨骺的危險，因此這些都不是最佳的治療選擇。TENs既能達到髓內釘的固定效果，又避免了骨骺的損失，同時有微創優勢，因此，認為TENs是治療兒童脛骨不穩定性骨折的理想選擇，值得臨床廣泛推廣應用。

［1］李天友，馬瑞雪.彈性髓內針治療兒童股骨干現狀［J］.國際骨科學雜志，2007，28(2):104-106.

［2］顧章平，于向華，李浩宇，等.鈦制彈性髓內針治療兒童脛骨骨折［J］.臨床小兒外科雜志，2006，5(2):98-99.

［3］Moroz LA，Launay F，Kocher MS，et al.Titanium elastic nailing of fractures of the femur in children.Predictors of complications and poor outcome［J］.J Bone Joint Surg Br，2006，88(10):1361-1366.

［4］Slongo TF.Complications and failures of t he ESIN technique［J］.Injury，2005，36(Suppl):78-85.

［5］Bhaskar A.Treatment of long bone fractures in children by flexible titanium elastic nails［J］.Indian J Orthop，2005，39(3):166-168.