睪丸扭轉14例報道并文獻復習

童 亮，呂 軍，吳浩明，淡明江，胡衛列

(1.廣州軍區廣州總醫院泌尿外科，廣州軍區泌尿外科研究所，廣州510010;2.南方醫科大學，廣州510515;3.廣州醫學院，廣州510182)

睪丸扭轉臨床并不少見，在≤25歲男性中發病率約0.45‰，但由于該病缺乏典型的病史及特異性的癥狀和體征，使診斷比較困難，初診時極易誤診為急性睪丸附睪炎或其他陰囊內疾病，從而導致睪丸壞死或不可逆性睪丸萎縮而被切除，所以早期正確診斷及治療是挽救睪丸的關鍵。

1 臨床資料

我院自2004年12月至2011年1月共收治睪丸扭轉14例患者，年齡平均19.6歲(12～36歲)，其中青春期發病者7例(50%)，病程4 h至12 d，左側睪丸扭轉12例，右側睪丸扭轉2例。5例曾在外院診斷為急性睪丸附睪炎予以抗炎等保守治療無效后轉入我院，均以陰囊疼痛就診;1例經普外科就診后轉入我科。體檢發現所有患者均有睪丸觸痛，13例陰囊抬高后疼痛加劇(Prehn征陽性)，患側睪丸均明顯上移成橫位。輔助檢查:血常規白細胞(7.96～24.72)×109/L，其中10例白細胞 ＞10×109/L，入院后所有患者均行陰囊彩超檢查，均表現為患側睪丸增大，12例睪丸血流消失，2例血流減少。

2 結果

所有患者術中均先行患側睪丸復位，并用溫鹽水紗布濕敷20～30 min，觀察睪丸顏色變化，睪丸顏色無明顯變化者再行睪丸白膜小切口，觀察有無鮮紅血液流出。所有患者中，10例均無活動性出血，予以睪丸切除，其中3例患側切除的同時行對側睪丸固定，5例因扭轉在外院行抗炎等保守治療后效果不佳而來我院就診，術中發現患側睪丸均壞死而切除;4例行雙側睪丸固定。術中發現精索扭轉180°～ 720°，其中 2 例扭轉180°，9 例扭轉 180°～ 360°，3例扭轉 ＞360°。10例行睪丸切除的病理檢查報告均為睪丸缺血壞死。術后隨訪2～6個月，10例睪丸切除者中，1例對側睪丸輕度萎縮，其余睪丸形態正常，精液分析顯示5例患者生精功能低下;雙側睪丸固定者術后精液分析未見異常。

3 討論

睪丸扭轉又稱精索扭轉，是由于睪丸和精索本身的解剖異?；蚧顒佣燃哟蠖鹁鲀鹊难貉h發生障礙，導致睪丸缺血、壞死，是陰囊常見外科急性疾病，常需急診處理。新生兒至70歲老人均可發生睪丸扭轉，此病有2個發病高峰，即青春期和圍新生兒期，其中12～18歲的青少年為本病高發年齡段，約占65%，圍新生兒期睪丸扭轉發生率約占睪丸扭轉的5%，常發生在妊娠最后3個月;新生兒睪丸扭轉發病率約1/7500，常發生在出生后最初30 d，約占圍新生兒期睪丸扭轉的30%。新生兒睪丸扭轉常隱匿起病，1/4～1/3的患者表現為陰囊疼痛，變硬的睪丸常是其特殊表現［1-2］。

睪丸扭轉通常與解剖異常有關。Favorito等［3］對25例睪丸扭轉患者行手術治療，術中發現20例(80%)睪丸附睪的解剖關系是:附睪通過附睪頭和尾與睪丸附著。患者在解剖異常影響下，劇烈活動、外傷、擠壓使提睪肌痙攣精索收縮，是發生睪丸扭轉的常見病因。

據報道，睪丸扭轉最敏感的體征是患側提睪反射消失，靈敏度達99%［4］，遺憾的是，本組患者均未進行此項檢查，需在以后臨床中注意。另一個重要的體征是Prehn征，即睪丸抬高試驗陽性，抬高陰囊患者疼痛加重，本組患者出現1例陰性。

多普勒超聲檢查可靈敏檢測出血管內血流，是一種快速、簡便、可重復和無損害的檢查方法，報道其在睪丸扭轉診斷中靈敏度達96.8%，特異度達97.9%［5］。對于睪丸扭轉周期發生的緩解期或是扭轉早期僅僅是靜脈受阻的患者，檢查可能發生假陰性。而對于青春期前的未發育完全的小睪丸，由于可能檢測不到血供，有可能發生假陽性［6］。新生兒期睪丸扭轉超聲檢查典型的表現為:陰囊腫大，睪丸回聲不均勻，其中央低回聲壞死區并增厚、高回聲的睪丸白膜，反應性睪丸鞘膜積液。與正常對側睪丸比較，扭轉側睪丸血供減少或消失［1］。

在Doppler超聲檢查時應注意不完全性睪丸扭轉(扭轉＜360°)和自發性扭轉恢復的患者。不完全性睪丸扭轉，只是睪丸靜脈血流完全阻斷，動脈血供還能檢測到，在超聲上顯示高的阻力指數，且在心臟舒張期血供降低或是反流。而對于自行恢復的睪丸扭轉，在檢查時會發現睪丸充血，結合臨床急性陰囊疼痛并自行緩解的特征，診斷時應考慮存在睪丸扭轉［6-7］。

放射性核素99Tcm睪丸掃描被公認為是金標準，與對側正常睪丸比較，放射性示蹤劑較少分泌入扭轉側睪丸，而在急性睪丸附睪炎時則是增加的。盡管此檢查靈敏度將近達到100%，由于Doppler超檢查更快且更容易得到結果，因此限制了放射性核素99Tcm睪丸掃描在臨床的運用［8］。而磁共振成像由于價格昂貴，臨床很少運用。

睪丸扭轉主要與急性睪丸附睪炎、睪丸腫瘤、睪丸損傷鑒別。急性睪丸附睪炎檢查時可見睪丸附睪血供增加，而重度睪丸附睪炎癥通過對睪丸血供組織的外在壓迫，會導致睪丸缺血，導致錯誤的診斷“睪丸扭轉”［7］，盡管這樣，超聲對于提示睪丸血供受到影響是有臨床意義的，提示需要外科手術治療。睪丸腫瘤常是無痛性陰囊包塊，而約有10%的睪丸腫瘤發生出血或是壞死時，會出現急性陰囊疼痛，超聲檢查常顯示在腫大的睪丸內出現局部或是彌漫的低回聲光團，血供常是正?；蚴窃黾印ｊ幠覔p傷常有明確的外傷史，超聲常顯示不規則或是模糊的睪丸輪廓，表示睪丸白膜有破裂，提示有睪丸損傷。而由于陰囊損傷后引起的疼痛持續超過1 h，應注意可能存在外傷所致的睪丸扭轉［6］。睪丸附件扭轉超聲檢查顯示睪丸血流正常或增加，且睪丸附睪之間無明顯血流信號。特發性陰囊水腫其內血流信號極少，其雙側陰囊壁顯著增厚并形成特異性表現“噴泉征”［7］。

睪丸扭轉在臨床癥狀出現后5～6 h手術，睪丸保存率達到80%～100%，而12 h后則降到約20%，睪丸完全缺血持續24 h則會發生不可逆性睪丸梗死，保睪率降到不足10%［6］。因此，只要睪丸扭轉診斷確立，迅速恢復睪丸的血供是至關重要的。早期手術探查可提供準確的診斷和治療，降低睪丸切除的風險。手法復位可提供快速并非創傷性治療，爭取在發病后6 h內完成。手法復位一旦成功，疼痛會明顯減輕。但手法復位后仍可能復發，并且即使很快自行復位好轉，日后也有再次發生扭轉的風險及較高的睪丸丟失率，應及時手術固定。

導致睪丸切除的常見原因有:患者未及時就醫、錯誤的臨床診斷和就診時延遲治療。Mansbach等［9］通過對2248例睪丸扭轉患者的分析顯示，年齡增加是睪丸扭轉患者行睪丸切除的唯一確定因素，在年齡較大組患者有更高的睪丸切除風險。

睪丸固定術后應該長期隨訪并注意觀察睪丸大小、性功能和睪丸生精功能。研究發現［10］，無論是睪丸切除和睪丸固定，術后患者睪丸內分泌功能及激素水平均正常，術后抗精子抗體水平與正常組對比無統計學差異;抗精子抗體水平與睪丸扭轉患者的年齡、睪丸缺血時間和治療方式無關系，且與術后睪丸的預后無相關性。

［1］Orchidee D，Alain O，Dickens S.Timing and surgical management of neonatal testicular torsion［J］.J Pediatr Surg，2010，45(5):1012-1015.

［2］Piet HC，Philip K.New insights into perinatal testicular torsion［J］.Eur J Pediatr，2010，169(6):705-712.

［3］Favorito LA，Cavalcante AG，Costa WS.Anatomic aspects of epididymis and tunica vaginalis in patients with testicular torsion［J］.Int Braz J Urol，2004，30(5):420-424.

［4］Trojian TH，Lishnak TS，Heiman D.Epididymis and orchitis:an overview［J］.Am Fam Physician，2009，79(7):583-587.

［5］Waldert M，Klatte T，Schmidbauer J，et al.Color Doppler sonography reliably identifies testicular torsion［J］.Urology，2010，75(5):1170-1174.

［6］Ringdahi E，Teaque L.Testicular Torsion［J］.Am Fam Physician，2006，74(10):1739-1743.

［7］Muttarak M，Lojanapiwat B.The painful scrotum:an ultrasonographical approach to diagnosis［J］.Singapore Med J，2005，46(7):352-357.

［8］Wu HC，Sun SS，Kao A，et al.Comparison of radionuclide imaging and ultrasonography in the differentiation of acute testicular torsion and inflammatory testicular disease［J］.Clin Nucl Med，2002，27(7):715-723.

［9］Mansbach JM，Forbes P，Peters C.Testicular torsion and risk factors for orchiectomy［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2005，159(12):1167-1171.

［10］Romeo C，Impellizzeri P，Arrigo T，et al.Late hormonal function after testicular torsion［J］.J Pediatr Surg，2010，45(2):411-413.