重度OSAHS上氣道手術與CPAP壓力滴定相關性研究初探△

蔣振華 王杰 董釧 劉國旗 鄧偉 張珍 柳慶君

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)可引起多系統、多器官的漸進性損害，從而誘發多種疾病，嚴重影響患者的生活質量［1-3］。尋求有效、可靠的治療手段早已成為醫學界內、外科關注和研究的焦點。目前OSAHS內、外科綜合及序貫治療模式已得到公認。本研究試圖通過CPAP壓力值來尋求一種內、外科治療手段及療效評估相結合的切入點，以期使內科的最主要治療手段經鼻持續正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)治療和外科的多平面手術最大程度發揮各自的優勢，提高重度OSAHS的療效。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年3月～2011年3月，本科收治的重度OSAHS患者42例，均為男性;年齡25～60歲，平均(45.7 ±10.5);體質量指數(body mass index，BMI)為(29.2±2.8)kg/m2。42例患者中有40例伴內科疾病，其中高血壓35例、糖尿病26例、心肌缺血18例、胃食管反流病8例、勃起功能障礙10例。42例患者均符合下列手術納入標準。①符合OSAHS診斷和外科治療指南(2009)關于重度OSAHS的診斷標準。42例患者均有睡眠時不同程度打鼾，多次睡眠憋氣、憋醒，白天嗜睡、疲乏等癥狀，病程1～20年。20例有完全或間歇性鼻阻塞癥狀，其余22例無鼻部阻塞癥狀，多道睡眠監測(polysomnography，PSG)提示以阻塞性睡眠呼吸暫停為主，呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index，AHI)48 ～76 次/h，平均(62.4 ±15.2)次/h。②42例患者均合并多平面阻塞，且均含有腭咽平面阻塞，具體分型如下:鼻腔+腭咽平面28例，鼻竇炎鼻息肉12例、鼻甲肥大17例、鼻中隔偏曲19例、鼻瓣區病變5例;腭咽+舌咽平面10例，舌根淋巴濾泡增生6例、舌根后墜4例、舌根肥厚5例;鼻腔+腭咽+舌咽平面4例，鼻中隔偏曲3例、鼻甲肥大2例、舌根淋巴濾泡增生2例、舌根后墜1例、舌根肥厚2例。上氣道CT和纖維鼻咽喉鏡檢查及Müller試驗提示:腭咽及舌咽平面氣道皆明顯狹窄、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻竇炎鼻息肉等。合并舌根平面狹窄患者的X線測量示后氣道間隙＜11 mm，舌骨前上點至下頜平面的距離＞15 mm。③拒絕或不能耐受nCPAP治療(患者不接受nCPAP建議;接受nCPAP治療后每周配戴＜5 d或每天配戴時間＜4 h)。④無嚴重內科疾病或已控制。

1.2 治療 詳細詢問病史，填寫Epworth嗜睡量表(Epworth sleepy scale，ESS)。按順序檢查鼻腔、鼻咽、口咽及喉咽部。PSG檢查采用多道睡眠監測儀(Alice4型，偉康公司，美國)，監測內容主要包括腦電圖、肌電圖、眼動電圖、口鼻氣流、胸腹運動、血氧飽和度及心電圖等。根據杭州會議制定的標準判定患者睡眠呼吸暫停的類型及病情程度。根據電子鼻咽喉鏡檢查及Müller試驗、上氣道螺旋CT檢查及X線測量結果判定阻塞的部位及程度。告知患者術前nCPAP治療的重要性，所有患者均理解并接受術前5～7 d的nCPAP治療，以改善患者術前缺氧狀態及睡眠結構，增加圍手術期安全。同時記錄CPAP壓力值。

依據不同阻塞平面同期采用不同的手術方式。①鼻腔平面阻塞均采用以鼻內鏡為基礎的鼻腔擴容術;②腭咽平面阻塞以懸雍垂腭咽成形術手術為基礎，注重懸雍垂和腭咽關閉功能的保留，防止術后nCPAP配戴時漏氣現象，合并有硬腭過長的患者(2例)同期采用硬腭截短術;③舌根平面阻塞主要采用低溫等離子舌根減容、舌根部分切除、頦舌肌前徙+舌骨懸吊等手術方式。

術后1個月、6個月行PSG監測，記錄AHI、最低血氧飽和度(the lowest oxygen saturation，LSaO2)、BMI，填寫 ESS量表，并于次夜記錄其 CPAP壓力。nCPAP治療及測壓采用AUTO-CPAP(S8Autoscore型，RESMED公司，澳大利亞)并記錄 CPAP平均值。AUTO-CPAP記錄的壓力數據包括全夜平均壓力、夜間最大壓力。

1.3 療效評定標準 按照OSAHS診斷和外科治療指南(2009)中的AHI指數療效評估標準。

1.4 統計學處理 同一患者手術前后各項計量資料自身對照采用t檢驗，運用SPSS12.0進行統計學分析，P＜0.05時，認為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者術后6個月，治愈11例、顯效12例、有效11例、無效8例，總有效率為81.0%?；颊咝g前，術后1個月、6個月的CPAP平均壓力值、最大壓力值、BMI、AHI、最低 SaO2及 ESS 比較情況見表 1。

表1 本組42例患者術前及術后1個月、6個月各參數比較

3 討論

目前OSAHS已成為嚴重危害公眾健康的源頭疾病。其病因多樣性決定了其治療方法的多樣性。當今OSAHS治療最主要的兩大手段為CPAP治療及外科手術。CPAP作為內科目前最為重要且最為有效的治療手段，盡管AUTO-CPAP的出現，使得該治療變得相對易于被患者所接受，但就目前的國情及CPAP治療本身的局限性，還難以普及，該治療方式的長期隨訪使用率在歐美發達國家也僅為46%［4］，而CPAP治療的有益效應完全依賴于長期、規律使用。因此，包括手術在內的各種治療方法不斷出現?；仡欀囟萇SAHS外科治療的歷史，是一個由未經選擇的單平面手術向個體化的多平面手術發展，與內科CPAP治療聯系越來越緊密的歷史。重度OSAHS未經選擇患者的外科手術長期有效率為50%左右，甚至更低［5］。

目前尋求一種內、外科治療手段及療效評估相結合的切入點，從而使內科的最主要治療手段nCPAP治療和外科的多平面手術最大發揮各自的優勢，提高重度OSAHS的療效已成為內、外科同仁共同追求的目標?！癈PAP-手術-CPAP”現已成為外科界治療重度OSAHS較為成熟的流程。此流程不僅提高了重度OSAHS的療效，同時更是為此類患者同期行多平面手術提供了安全保障。尤其值得一提的是，此類患者術后24～48 h重癥監護室的監護及鼻咽通氣道的保留對于預防術后窒息的發生尤為關鍵［6］。術前CPAP的使用能改善患者的缺氧狀態(尤其是重度OSAHS患者幾乎均合并重度低氧血癥)，糾正睡眠結構紊亂，增強手術應急能力，從而提高圍手術期安全性;針對性的外科手術可解除或部分解除上氣道阻塞，從而可脫掉CPAP機或降低上氣道阻力，從而降低CPAP壓力值，增加CPAP治療的耐受性;術后CPAP的使用通過重塑上氣道可提高和鞏固手術療效，縮短患者康復時間［7］。

本研究病例均為重度OSAHS患者，通過術前較為詳盡的定位檢查提示均為多平面阻塞，且均包含腭咽平面阻塞。該組病例均采用“CPAP-手術-CPAP”流程，術前常規CPAP治療5～7 d，手術均為同期完成多平面阻塞，術后1～5 d(無鼻腔手術患者于術后第1天，行鼻腔手術的患者于鼻腔填塞物抽出后鼻腔可通氣時)開始CPAP治療至術后半年或1年(根據患者上氣道重塑情況而定)。國內外研究［8-13］已證明，鼻腔手術改善鼻腔阻力的大小可影響CPAP的壓力值，從而影響CPAP治療的依從性，鼻腔阻力的減小明確降低了CPAP壓力值，從而提高了CPAP治療的依從性。

至于腭咽平面手術對CPAP壓力及其依從性的影響，國內外的研究尚存爭議［14-20］，其中對CPAP治療影響的焦點集中在影響腭咽區對氣流的阻擋作用，導致經口漏氣嚴重，不能耐受CPAP壓力，致CPAP治療失敗。本組病例均行腭咽平面手術，手術方式均以HPPP為基礎，均未出現永久性經口漏氣(術后1周內一過性經口漏氣出現8例，考慮為術后腭咽區肌群負痛及暫時性功能不全)。筆者認為，腭咽平面手術有效的關鍵在于術前定位的精準，和術中對腭咽區解剖生理結構的正確認識，精確的手術范圍，保留懸雍垂，減少對腭咽區肌群的損傷和合適的軟腭黏膜組織，從而盡可能多地保留上述結構對氣流的感應及腭咽部肌張力維持和關閉功能［14-19］。根據OSAHS診斷和外科治療指南(2009)的療效評估標準，以AHI指標改變為標準，此8例無效患者術后6個月AHI指數降低幅度均小于術前的50%，且有3例患者術后6個月AHI指數反而較術前加重，原因有待進一步探討。但ESS評分均較術前有不同程度降低，此8例無效患者術后1個月、6個月呼吸機治療的依從性較術前均有不同程度的改善，分析其原因可能與上氣道機械性擴大而減小CPAP壓力值及患者對手術失敗后只能依賴呼吸機治療的現實接受有關。

綜上所述，重度OSAHS的治療一直是醫學界內、外科醫師治療的重點和難點，如何能獲得一種根治性的方法，使患者擺脫長期甚至終身的CPAP治療及需反復進行的CPAP壓力滴定，使該類患者的睡眠恢復到自然狀態。本研究做了一些初步嘗試，筆者認為針對OSAHS患者尤其是重度OSAHS患者“CPAP-手術-CPAP”模式值得進一步研究，它能更好地整合內、外科的優勢，發揮各自的長處，既增加CPAP治療的依從性，又減少了手術的創傷性及復發性。本研究只是做了一些初步工作，有待今后不斷完善不同單一平面手術對CPAP壓力的影響及長期的觀察隨訪。

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