腺樣體肥大手術切除后兒童認知能力變化的臨床觀察△

鄭華平 周詳

腺樣體肥大為腺樣體的病理性增生，多見于兒童，可引起鼾癥、鼻竇炎、中耳炎等多種疾病，對兒童生長發育也具有一定影響。腺樣體切除手術是有效、安全的治療方法之一。有關腺樣體肥大影響兒童體格及智力發育早有報道，然而，針對腺樣體切除術后兒童體格發育及認知能力變化的研究少見。本研究應用韋氏兒童智力量表(Wechsler intelligence scale for children-Ⅳ，WISC-Ⅳ)來探討腺樣體肥大對兒童認知能力的影響及腺樣體肥大手術切除后兒童認知能力的變化。

1 資料與方法

1.1 資料 腺樣體肥大組:選取2010年3～8月就診于本院并被確診為腺樣體肥大或腺樣體伴扁桃體肥大住院待手術患者共30例，其中男性21例、女性9例;年齡6～12歲，平均(8.41±2.02)歲。入選標準:①病程＞2年，具有睡眠打鼾、鼻堵塞、張口呼吸、鼻咽部不適、腺樣體面容等典型癥狀;②鼻內鏡檢查見腺樣體占后鼻孔截面積的比例50%以上［1］;③鼻咽側位X線片:以腺樣體最突出點至顱底骨面的垂直距離為腺樣體的厚度(A)，以硬腭后端至翼板與顱底交點間的距離為鼻咽腔寬度(N)，兩者比例在0.7以上［2］。排除標準:先天性發育異常;后鼻孔占位性病變如后鼻孔息肉、鼻咽纖維血管瘤者;腺樣體或扁桃體切除手術史者;近6個月曾接受過韋氏智力測試或相關心理學評估者。健康對照組:選擇年齡、性別及地區匹配的健康兒童27例，無鼻阻塞、睡眠打鼾、鼻咽部不適等癥狀，鼻內鏡檢查無腺樣體肥大，其中男性19例、女性8例;年齡6歲3個月～12歲，平均(7.89±1.74)歲。兩組間年齡、性別等差異無統計學意義。

1.2 方法 耳鼻喉科一般檢查:對所有研究對象行前鼻鏡、口腔及咽部檢查。對腺樣體肥大的患者行經口鼻內鏡腺樣體切除術。韋氏智力測試(術前及術后半年):腺樣體肥大組術前選擇就診當天或入院后3 d內，對照組測評在體檢期間進行。術后半年，對兩組分別測試。所有測試均由經過心理測量專業培訓的醫師完成。采用WISC-IV，分別獲得積木、類同、背數等10個分測驗原始分數，計算言語理解指數(verbal comprehension index，VCI)、知覺推理指數(perceptual reasoning index，PRI)、工作記憶指數(working memory index，WMI)、加工速度指數(processing speed index，PSI)各合成分數和總智商(或稱全量表智商，Full Scale IQ，FSIQ)。

1.3 統計學處理 實驗前后差值數據以均數±標準差表示;兩樣本均數差異的顯著性檢驗采用兩獨立樣本t檢驗，各組治療前后采用配對資料t檢驗。均以P＜0.05作為差異有統計學意義。以上數據均以SPSS10.0軟件進行統計學處理。

2 結果

腺樣體肥大患兒的各合成分數及總智商與健康對照組比較均下降，其中VCI、PRI及FSIQ與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.01)(表1)。

表1 腺樣體肥大組手術前與正常組WISC-Ⅳ測驗結果比較()

表1 腺樣體肥大組手術前與正常組WISC-Ⅳ測驗結果比較()

項目 腺樣體肥大組 健康對照組 t值 P值VCI 80.93 ±10.80 98.78 ±13.44 -4.392 ＜0.01 PRI 84.93 ±13.11 99.37 ±10.93 -3.448 ＜0.01 WMI 91.13 ±10.49 95.89 ±13.00 -0.914 ＞0.05 PSI 85.27 ±12.17 91.04 ±10.76 -0.617 ＞0.05 FSIQ 81.90 ±8.97 95.56 ±7.05 -4.644 ＜0.01

腺樣體切除術后半年，腺樣體肥大組患兒WISC-Ⅳ各合成分數均有提高，與術前比較，差異無統計學意義(P＞0.05)(表2)。

表2 腺樣體肥大組手術前后WISC-Ⅳ測驗結果比較()

表2 腺樣體肥大組手術前后WISC-Ⅳ測驗結果比較()

項目 術前 術后半年 t值 P值VCI 80.93 ±10.80 85.33 ±9.52 1.674 ＞0.05 PRI 84.93 ±13.11 89.33 ±11.02 1.408 ＞0.05 WMI 91.13 ±10.49 93.23 ±9.99 0.794 ＞0.05 PSI 85.27 ±12.17 89.23 ±11.23 1.278 ＞0.05 FSIQ 81.90 ±8.97 85.97 ±8.40 1.812 ＞0.05

腺樣體肥大組各合成分數有明顯提高，前后測量結果差值與對照組比較，差異無統計學意義(P＞0.05);FSIQ的差值與正常對照組比較有統計學意義(P＜0.05)(表3)。

表3 腺樣體肥大組手術前后WISC-Ⅳ測驗結果差值與正常組之前后差值比較()

表3 腺樣體肥大組手術前后WISC-Ⅳ測驗結果差值與正常組之前后差值比較()

項目 腺樣體肥大組 正常對照組 t值 P值VCI 3.63 ±4.79 0.81 ±8.63 1.544 ＞0.05 PRI 4.73 ±6.93 -0.11 ±12.54 1.829 ＞0.05 WMI 2.10 ±7.08 -0.74 ± 4.79 1.417 ＞0.05 PSI 3.97 ±6.96 3.26 ±11.50 0.284 ＞0.05 FSIQ 3.87 ±4.79 0.52 ±5.85 2.523 ＜0.05

3 討論

腺樣體又稱咽扁桃體、增殖體，是人體的免疫器官。它含有各個發育階段的淋巴細胞，既有體液免疫作用，也有細胞免疫作用［3］。若長期遭受某些刺激，淋巴組織反應性增生而體積增大，臨床表現腺樣體肥大。國外研究證實腺樣體肥大并非鼻咽部局灶性病變，而是包括呼吸系統、消化系統和神經精神異常在內的全身性疾?。?］。

認知能力是人腦高級智能活動的基礎。韋氏智力測試是一項使用廣泛、內涵豐富、結構嚴謹的測量工具，所得的結果能夠從多個方面反映兒童的認知水平［5］，第四版結合了最新的認知理論，FSIQ用以描述兒童的總體認知能力，但使用它來探討和分析腺樣體肥大兒童的認知能力報道鮮見。

本研究結果顯示，腺樣體肥大患兒總體認知能力顯著低于正常對照組，在VCI和PRI兩個方面差異具有統計學意義。這表明，腺樣體肥大兒童對兒童認知能力發育存在不利影響，主要表現在兒童解決言語問題的能力、概念形成、分析概括能力以及抽象思維能力等方面。相對于手術前，腺樣體切除術后半年，腺樣體肥大組患兒WISC-Ⅳ多數分測驗及合成分數均有提高，雖然有改善趨勢，但差異無統計學意義，可能與本次研究觀察時間較短，而神經系統恢復需要較長時間有關，也有可能與本次研究納入病例數較少有關。另外，同期對照組各部分分測驗亦有改善，考慮到半年來受試者的知識積累與神經系統發育有進一步完善的可能，故本試驗進一步分析兩組前后兩次測量結果差值。對比顯示，FSIQ的差值與正常對照組比較有統計學意義，腺樣體肥大組各合成分數的增長幅度比正常對照組增長幅度明顯大，盡管未顯示出統計學差異，卻從一定程度說明腺樣體肥大患者認知功能改善與手術切除肥大的腺樣體從而解除了呼吸道阻塞有關。在WISC-Ⅳ中，VCI的測量得分與被試的學習能力等方面有關。PRI涉及空間知覺、視覺組織以及邏輯推理等對非言語信息進行概括、分析的抽象思維能力。WMI主要測量兒童的短時記憶、對外來信息的存儲和加工以及輸出信息的能力。PSI測量兒童處理簡單而有規律的信息的速度和準確度以及書寫能力等。結果表明，腺樣體肥大切除術后半年，患兒的總體認知能力開始有了較大的提高，表現在學習能力、抽象思維能力、及時準確地處理信息的能力及輸出信息能力等多方面。盡管患兒神經認知功能與正常兒童仍存在一定差距，但是提示部分已出現逆轉。本次研究與 Kurnatowski等［6］的研究結果一致。

本次研究采納病例均具有不同程度打鼾、張口呼吸、鼻阻塞等癥狀。有學者認為，打鼾引起睡眠不足，可引起疲勞、激惹等情緒改變，以及思維紊亂，記憶力下降，甚至抵抗力低下，累及兒童的認知功能及行為異常［7］;缺氧可能是患兒認知功能損害的機制之一，因由腺樣體肥大引起的呼吸暫?？赡軐е履X部缺氧，進而引起兒童體格、智力等發育遲緩［6］。另外，胰島素樣生長因子I水平降低可能是認知功能障礙的分子機制之一［8］。

通過對腺樣體肥大兒童手術前后認知能力的評估，我們發現腺樣體肥大對兒童認知能力有一定的影響，通過腺樣體切除術，患兒神經認知缺陷有望逆轉。不足之處，本次研究所納入病例有限，仍需進一步擴大病例，并需進行更長期的觀察。但是，從另一方面，該研究結果可能有助于幫助臨床醫師在遇到該問題時對患兒做出手術與否的決定，也有助于家長、教師及臨床醫師通過提供恰當的治療和認知刺激促進兒童發育。

［1］李源，周兵.實用鼻內鏡外科學技術及應用［M］.北京:人民衛生出版社，2009:268.

［2］馬軍.鼻咽部側位X線片對兒童腺樣體肥大的診斷價值［J］.現代醫院，2010，10(8):62-63.

［3］李永奇，李源.腺樣體切除術與兒童中耳炎［J］.國外醫學·耳鼻咽喉科分冊，2001，25(3):138.

［4］Antoniw F，Aksenow M ，Antoniv TV ，et al.A new outlook on adenoid hypertrophy:adenoids or adenoid disease［J］.Vestn Otorinolaringol，2004，(4):23-24.

［5］張厚粲.韋氏兒童智力量表第四版(WISC-Ⅳ)中文版的修訂［J］.心理科學，2009，27(5):1177-1179.

［6］Kurnatowski P，Putyński L，Lapienis M，et al.Neurocognitive abilities in children with adenotonsillar hypertrophy［J］.Pediatr Otorhinolaryngol，2006，70(3):419-24.

［7］田英，李娜，孫貴，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對兒童體格生長和心理行為發育的影響［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(23):1063-1067.

［8］Gaultier C.Obstructive sleep apnea syndrome and genetics［J］.Rev Neurol(Paris)，2003，159(11Suppl):98-101.