2011年我院鮑曼不動(dòng)桿菌感染的分布及耐藥性研究*

高英杰，董改英

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

鮑曼不動(dòng)桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，存在于自然界，屬于條件致病菌。該菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的比例在不斷增加，國(guó)內(nèi)耐碳青霉烯類的鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)展很快，鮑曼不動(dòng)桿菌被比作“革蘭陰性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”［1］。因此，監(jiān)測(cè)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，對(duì)有效治療和控制感染有重要意義。為此對(duì)本院2011年分離的鮑曼不動(dòng)桿菌的感染分布和耐藥性進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 菌株來源 2011年1—12月臨床科室送檢的血液、痰液、尿液等標(biāo)本分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌。同一患者多次分離到的菌株不重復(fù)計(jì)入。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 所有標(biāo)本培養(yǎng)分離按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作。細(xì)菌鑒定采用Mocroscan Autoscan4微生物分析儀。藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果解釋參照CLSI進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌檢出情況 從各類標(biāo)本中共檢出397株鮑曼不動(dòng)桿菌，占年檢出細(xì)菌總株數(shù)(4 294株)的9.25%，其中CR－AB(耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌)206株，全部耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌11株，分別占年檢出細(xì)菌總株數(shù)的4.80%和0.26%。

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌科室分布及構(gòu)成比 397株鮑曼不動(dòng)桿菌的科室分布廣泛，其中以重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、急癥科及針灸科為主，詳見表1。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌科室分布及構(gòu)成比

2.3 藥敏結(jié)果 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果，見表2。

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

3 討論

3.1 鮑曼不動(dòng)桿菌具有在體外長(zhǎng)期存活能力，易造成克隆播散。鮑曼不動(dòng)桿菌可引起醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)、血流感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染和皮膚軟組織感染等。鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染最常見的部位是肺部，是醫(yī)院獲得性肺炎，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)重要的致病菌。2010年CHINET監(jiān)測(cè)提示，不動(dòng)桿菌占所有呼吸道標(biāo)本分離革蘭陰性菌的19.4%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占17.5%，位居腦脊液及其他無菌體液分離革蘭陰性菌的第一位，分離率為7.2%，占血流感染革蘭陰性菌的3.9%，傷口膿液分離革蘭陰性菌的7.2%，尿液分離革蘭陰性菌的2.7%。不動(dòng)桿菌占腹腔感染分離菌的4.2%。鮑曼不動(dòng)桿菌近年的感染持續(xù)增多，尤其是MDR－AB(多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)、PDR－AB(泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)、CR－AB(耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌)的出現(xiàn)和流行給臨床治療帶來很大困難。本研究共檢出鮑曼不動(dòng)桿菌397株，其中CR－AB 206株，全部耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌11株，值得警惕。

3.2 鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等［2］。鮑曼不動(dòng)桿菌感染常見于危重患者，常伴有其他細(xì)菌和(或)真菌的感染?；颊卟∷缆矢撸壳叭狈ζ錃w因病死率的大規(guī)模臨床研究。本次回顧性分析中，標(biāo)本分布以ICU為主，分離率為22.42%，其次為針灸科和急癥科，主要與這些科室患者原發(fā)病病情嚴(yán)重、長(zhǎng)期臥床、大量使用抗菌藥物、氣管切開和動(dòng)靜脈內(nèi)置留導(dǎo)管等有關(guān)。另有報(bào)道顯示，氣管切開時(shí)間越長(zhǎng)，感染的機(jī)會(huì)越大［3］。

3.3 本次回顧性分析顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)幾大類常用的抗菌藥物都有較高的耐藥性，其中對(duì)阿米卡星和奈替米星耐藥率較低，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均在40%以上。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況日趨嚴(yán)重。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素E的敏感性最高。我國(guó)缺乏鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素E大規(guī)模的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，有研究提示其耐藥率最低，為10.8%［4］，其次是頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素。2010年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%、米諾環(huán)素為31.2%，其他藥物如亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、慶大霉素和環(huán)丙沙星等耐藥率均在50%以上。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性存在地區(qū)和醫(yī)院差異，臨床醫(yī)生應(yīng)了解當(dāng)?shù)赜绕涫撬卺t(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有［5］:①產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶a.β－內(nèi)酰胺酶 最主要的是D組的OXA－23酶，部分菌株還攜帶超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、頭孢菌素酶(AmpC)和B類的金屬β－內(nèi)酰胺酶;b.氨基糖苷類修飾酶 由于各種修飾酶的底物不同，可導(dǎo)致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥;②藥物作用靶位改變:拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、parC基因突變導(dǎo)致的喹諾酮類抗菌藥物耐藥，armA等16S rRNA甲基化酶導(dǎo)致幾乎所有氨基糖苷類抗生素耐藥;③藥物到達(dá)作用靶位量的減少，包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達(dá)。鮑曼不動(dòng)桿菌基因組顯示，其富含外排泵基因，外排泵高表達(dá)在鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。

本次分析中，哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率4個(gè)季度分別為 60.87%、55.84%、42.42% 和 48.74%，均低于哌拉西林的 82.61%、67.53%、47.73% 和 50.42%，這與β－內(nèi)酰胺酶抑制劑能對(duì)β－內(nèi)酰胺酶和青霉素結(jié)合蛋白有較強(qiáng)的作用有關(guān)。但由于臨床對(duì)此類抗菌藥物的廣泛使用，使得耐藥率也處在一個(gè)較高的水平，應(yīng)引起重視。有文獻(xiàn)報(bào)道，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率較低［6］，往往成為院內(nèi)感染的主要治療手段，但隨著該類藥物的廣泛應(yīng)用，本次回顧性分析中，亞胺培南和美羅培南的耐藥率均已接近或超過50%，甚至在2011年第一季度達(dá)到72.46%，其耐藥機(jī)制可能與產(chǎn)碳青霉烯酶的金屬鎂和OXA酶及膜耐藥有關(guān)。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)［7］，碳青霉烯類抗生素的用藥密度與非發(fā)酵革蘭陰性菌的耐藥率的變化呈正相關(guān)，合理控制用藥密度可使耐藥率減緩或下降。PK/PD研究顯示，對(duì)于一些敏感性下降的菌株(MIC 4～16 mg/L)，通過增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量、延長(zhǎng)碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時(shí)間(如每次靜滴時(shí)間延長(zhǎng)至2～3 h)，可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間(T＞MIC)延長(zhǎng)，對(duì)部分感染病例有效，但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究。國(guó)內(nèi)專家指出［5］，對(duì)于非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β－內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物。對(duì)MDRAB(多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)感染可根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等;對(duì)XDRAB(廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)感染，常采用以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑、多黏菌素E及替加環(huán)素為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案，甚至采用含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)+多西環(huán)素+碳青霉烯類抗生素、亞胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等三藥聯(lián)合方案。對(duì)于PDRAB(泛耐型鮑曼不動(dòng)桿菌)感染常需通過聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。本次調(diào)查中，阿米卡星和奈替米星的耐藥率均較低，可能與臨床使用較少有關(guān)。

3.4 本院發(fā)揮中醫(yī)特色，在抗菌藥物治療無效時(shí)予含有半夏、膽南星的中藥湯劑清肺化頑痰、活血通絡(luò)、調(diào)理脾胃，同時(shí)輔以連續(xù)纖維支氣管鏡輔助痰液引流，并每日多次口腔護(hù)理、翻身拍背等物理療法，于今年成功治愈1名泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者，顯示了中醫(yī)中藥在治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

鮑曼不動(dòng)桿菌近年來已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌，耐藥率逐步上升。為減少該菌在醫(yī)院感染的發(fā)生及多重耐藥菌的出現(xiàn)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行規(guī)范的連續(xù)監(jiān)測(cè)，明確其耐藥情況和耐藥機(jī)制。治療時(shí)不宜將常用抗菌藥物再作為經(jīng)驗(yàn)用藥，而應(yīng)根據(jù)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則，以感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)等綜合因素選擇抗菌藥物。選擇藥物的主要原則有:①根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物;②聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥;③通常需用較大劑量;④療程常需較長(zhǎng);⑤根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案;⑥肝、腎功能異常者和老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況做適當(dāng)調(diào)整;⑦混合感染比例高，常需結(jié)合臨床考慮覆蓋其他感染菌的藥物;⑧常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。同時(shí)避免長(zhǎng)期大量使用同一類抗菌藥物，才能更有效地控制該菌所致的各種感染。

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