7例肝淀粉樣變性的臨床分析

閆文姬，羅小洋，楊云生，郭明洲

1.解放軍總醫院消化內科，北京 100853;2.江西省豐城市中醫院消化科

淀粉樣變性是因淀粉樣蛋白物質沉積在血管管壁及組織和器官中引起的疾病，可為遺傳性或獲得性、局部性或系統性病變。其病變可廣泛、累及器官多、臨床表現多樣且缺乏特異性，誤診率較高。當淀粉樣物質沉積于肝臟而導致肝臟病理改變及相關臨床表現時，稱之為肝淀粉樣變性，發生率更低，診斷更加困難。我院1997-2011年共收治肝淀粉樣變性患者7例，現總結其臨床特點如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院1997-2011年共收治確診的肝淀粉樣變性患者7例。其中男5例，女2例，年齡43～66歲。所有患者均符合以下條件:① 既往無明確肝臟病史，無大量飲酒史，并均排除甲肝、乙肝、丙肝、戊肝感染，自身抗體陰性。②臨床表現為腹脹、納差、乏力、體質量減輕(消瘦)、肝腫大。所有化驗項目均在我院檢驗科和實驗室檢測，彩超在我院超聲放射科，CT、核磁分別在我院CT室和MRI中心，肝腎穿刺活檢組織病理檢查及特異性組織學染色在我院病理科。

1.2 活檢病理 7例患者最后確診均通過肝穿和/或腎穿組織病理檢查及剛果紅染色。5例行肝穿，3例行腎穿，其中1人肝穿、腎穿均作。診斷標準:活檢組織光鏡下觀察，HE染色淀粉樣物質呈粉紅色;全部剛果紅染色呈磚紅色;并在偏光顯微鏡下觀察到綠色雙折射物質時方確診為淀粉樣變性。

2 結果

2.1 臨床表現及體征 7例患者均有腹脹、納差、乏力、體質量減輕(消瘦)、肝腫大，其中肝腫大癥狀最為顯著，可達肋下10 cm、劍突下10 cm。5例有心臟受累(心臟超聲示心房、心室增大)，3例甲狀腺腫大，2例舌體肥厚，2例腹水，2例雙下肢浮腫，1例脾腫大，1例黃疸，1例充血性心力衰竭。7例患者中2例有高血壓病史，2例有糖尿病病史(見表1)。

表1 7例肝淀粉樣變性的臨床表現特點Tab 1 Clinical features of seven cases of liver amyloidosis

2.2 實驗室檢查 7例患者均有堿性磷酸酶(ALP)及γ-谷氨酰基轉移酶(GGT)明顯升高、低蛋白血癥、蛋白尿、高脂血癥，其中有患者的ALP高達837.3 U/L;7例患者丙氨酰氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶正常或輕度升高;1例患者膽紅素升高明顯(以直接膽紅素升高為主)，并伴血小板升高(見表2)。

表2 7例肝淀粉樣變性患者實驗室檢查結果Tab 2 Laboratory test results of seven cases of liver amyloidosis

2.3 其他檢查 5例患者行骨髓穿刺檢查均示骨髓增生性改變。最后確診均通過肝穿和/或腎穿活體組織病理檢查及剛果紅染色。其中5例行肝穿，病理為肝細胞及網狀支架間見大量粉紅色淀粉樣物質沉積，剛果紅染色陽性，判定為肝淀粉樣變性，3例行腎穿，病理見大量粉紅色淀粉樣物質沉積，剛果紅染色陽性，判定為腎淀粉樣變性(1人肝穿、腎穿均做)。其中4例患者根據臨床癥狀還做了其他部位活檢(十二指腸、空腸、腹膜后淋巴結、咽后壁)，病理也檢出淀粉樣變性(見表3)。

表3 7例肝淀粉樣變性患者活檢部位及陽性率Tab 3 Biopsy site and positive rate of seven cases of liver amyloidosis

3 討論

肝淀粉樣變性是全身淀粉樣變性的一部分，尸檢資料報道淀粉樣變性肝受累達70%［1］。淀粉樣物質主要沉積在肝臟網狀纖維、組織間隙或血管壁。現已證明，至少有25種蛋白［2］可作為前體蛋白引起淀粉樣變性。患者主要集中在40歲以上人群［3］，其臨床表現復雜，罕見且缺乏特異性，常常被誤診。本文7例患者均＞40歲，且來本院之前因多種癥狀就診過許多大醫院，均未確診此病。

肝淀粉樣變性常見的臨床表現可分為三個方面:(1)一般表現:腹脹、納差、乏力、消化不良、體質量減輕等，均為非特異性。本文中7例患者均有以上表現。提示我們對于查不出病因的消化系統癥狀也應有所警惕。(2)肝臟相關表現:肝大、脾大、黃疸、肝掌和蜘蛛痣等，極少數可有肝破裂。肝臟體積增大最為常見，也往往增大顯著，據報道，肝淀粉樣變性患者中肝大占80% ～90%［3］。在本文中，7例均有肝大，有患者可達劍突下10 cm，肋下10 cm。(3)肝外淀粉樣變性:肝淀粉樣變性患者大多有肝外受累，腎臟、心臟受累十分常見，在系統性淀粉樣變性患者中腎臟受累國外報道30%［3］，國內報道 50%［4］，本文中 7 例患者均有蛋白尿，其中3例腎功能不全患者的穿刺活檢病理均見淀粉樣變性。另外心臟也是常常受累的器官，本文中有5例患者見超聲心動圖室壁增厚、心電圖異常等表現。有1例患者出現了充血性心衰。故提示我們如果此類患者出現以下心臟表現應高度警惕，如超聲心動圖證實有左房大、左室壁增厚、室壁僵硬及射血分數降低，且排除了高血壓、高血脂和動脈粥樣硬化。除此之外，甲狀腺及舌受累也不少見。

肝淀粉樣變性常伴ALP、GGT的顯著增高，國外報道中肝淀粉樣變性患者ALP、GGT升高達94.7%(18/19)［5］。尤其是堿性磷酸酶進行性升高可能代表肝臟有侵犯［6］。本文中7例患者均伴有ALP、GGT的顯著增高(其中有患者的 ALP高達837.3 U/L)，而ALT和AST僅見輕度增高或正常，可幫助我們與其他肝臟疾病鑒別。有學者認為，新發的高膽固醇血癥可能為早期肝淀粉樣變性的一個表現［7］，在腎功能正常的患者中有提示作用(腎臟疾病可致膽固醇升高)。本文7例患者均伴有高膽固醇血癥，其中3例有腎功能不全。此外，血小板升高在肝淀粉樣變性中也不少見，原因為淀粉樣變性導致脾吞噬血小板的功能減弱。血小板明顯升高、總膽紅素超過34 μ mol/L提示肝功能嚴重受損，預后不良，本文中有1例有此表現，且伴充血性心衰。

肝淀粉樣變性患者住院時，通常被考慮的診斷是肝腫瘤、酒精性肝病、肝血管病變、腎病綜合征等。有觀點表明，對原因不明的肝大、舌大、頑固腹瀉、消化道出血、大量蛋白尿、充血性心力衰竭、胸腔積液、體位性低血壓、肢體麻木以及有乏力、消瘦的患者，尤其是40歲以上者都應考慮淀粉樣變性［8］。綜上分析，對于臨床上有不明原因的肝大，ALP、GGT明顯升高，低蛋白血癥，高脂血癥，腹水，大量蛋白尿的患者，在綜合評估后有必要做肝臟、腎臟的活體組織病理檢查及特異性組織學染色(剛果紅染色)，以明確診斷。穿刺活檢存在一定風險，國外報道肝穿刺活檢后出血率為4%(其中2%需輸血治療)［7］，也有穿刺中致死報道。若患者狀況極差，考慮穿刺風險較高時，還可以通過皮下脂肪組織抽吸活檢、骨髓活檢、直腸活檢及其他組織活檢亦可發現淀粉樣變性，如本文中亦有患者經咽后壁活檢、十二指腸、空腸活檢和腹膜后淋巴結活檢等進一步證實淀粉樣變性診斷。因為肝淀粉樣變性是全身淀粉樣變性的一部分，對于肝臟癥狀表現明顯，高度懷疑肝淀粉樣變性且存在出血或肝破裂風險時，可退而求其次，考慮其他部位活檢。當然，在患者基本狀況允許下，肝本身穿刺活檢仍是做出此項診斷的最有力證據。

淀粉樣變性的治療主要通過減少前體蛋白的合成和對癥支持治療［9-10］。本病的預后主要取決于患者的治療時機和病變類型，早期診斷可以幫助我們有效地治療和避免器官功能進行性惡化［11］。只有掌握這個疾病的臨床特點，積極做相應的檢查，才能及早為患者做出正確的診斷，進而指導治療。

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