急診胃鏡在殘胃并發上消化道大出血中的臨床價值

覃麗佳，譚詩云，廖國海，王 軍，李 明

武漢大學人民醫院消化內科，湖北 武漢 430060

殘胃出血是胃大部切除術后較常見且嚴重的并發癥之一，若處理不當，死亡率很高。對于胃大部切除術后出現的殘胃出血，首先要明確出血病因，然后針對不同病因采取不同措施，才能有效控制出血。為了更好地了解殘胃出血的原因及采取有效的處理方法，現對我院近3年來發生的67例殘胃出血的病例資料進行回顧性總結分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 武漢大學人民醫院消化內科2008年1月－2011年1月內鏡檢查殘胃患者281例，胃鏡檢查上消化道出血67例，其中男60例，女7例，年齡38～77歲，中位年齡為58歲，67例患者原發病:胃潰瘍36例，十二指腸球部潰瘍14例，胃癌11例，其他6例，手術方式:billothⅠ式13例，billothⅡ式54例。術后出血時間:胃大部切除術后為2個月～40年，15～40年內發生45例(67%)。

1.2 出血量的判斷 臨床表現:黑便26例，嘔血并黑便34例，開始為黑便后轉為暗紅色或鮮紅色血便7例。小量出血24例:患者僅有黑便，每日1～2次，量不多，成形，無頭昏、心慌等癥狀，血壓、心率及紅細胞壓積均在正常范圍;大量出血18例:黑便合并嘔血或大量暗紅色血便，血壓≤90/60 mmHg，心率＞100次/min，紅細胞壓積≤0.3，中量出血25例介于以上兩者之間，且有頭昏、心慌及上腹部不適。

1.3 內鏡結果 67例患者均行胃鏡檢查，其中急診胃鏡43例。胃鏡下表現:吻合口炎23例(34%)，吻合口潰瘍15例(22%)，殘胃炎15例(22%)，血管畸形13例(19%)，殘胃潰瘍8例(12%)，殘胃癌7例(10%)，其他5例(7%)。內鏡下forrest分級:forrestⅠa(噴射樣出血)7例(見圖1)，forrestⅠb(活動性滲血)12例(見圖2)，forrestⅡa(血管裸露)14例，forrestⅡb(血凝塊附著)11例，forrestⅡc(黑色基底)17例，forrestⅢ (基底潔凈)6例。

1.4 治療方法 根據出血量及內鏡下forrest分級不同，選擇不同的止血方法，一般采用一種或幾種綜合治療。小量出血或forrestⅡc、forrestⅢ級首選藥物治療:質子泵抑制劑靜脈滴注+胃黏膜保護劑口服和/或內鏡下噴灑止血藥物。中等量或大量出血，除藥物治療(質子泵抑制劑+生長抑素)外，要迅速補充血容量，積極創造條件行急診內鏡檢查。ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb首選內鏡下治療(鈦夾+局部黏膜下注射)，若仍有活動性出血，行第二次內鏡下治療，或選擇放射介入治療，最后不能止血者行外科手術治療。

2 結果

本組67例患者中23例藥物治療成功止血，37例藥物+內鏡下止血治療，成功止血(見圖3)。6例內鏡下止血失敗后行放射介入治療，成功止血(見圖4、5)。1例經上述治療無效轉外科手術治療。

3 討論

殘胃出血發生率較高，且危害較大。本組資料中，281例殘胃患者，發生消化道出血67例，發生率為23.8%，與文獻報道殘胃出血發生率24.2%相近。殘胃出血與術式及原發病無明顯關系，出血多發生于男性，本組病例中男60例(90%)，出血多發生于術后15年以上(67%)。本組殘胃出血的原因，最常見為殘胃吻合口炎23例(34%)，其次為吻合口潰瘍15例(22%)，殘胃炎15例(22%)，血管畸形13例(19%)。血管畸形的發生率與Nikolaidis等［1］報道的結果相似。其中以血管畸形的風險最高，大出血多發生于此類患者，其次為吻合口潰瘍。

導致殘胃黏膜病變的主要因素可能與膽汁反流有關［2］。殘胃大部分切除術后由于堿性十二指腸液易反流入殘胃，其中的膽酸、胰酶能破壞胃黏膜表面的黏液層，導致氫離子回滲;另一方面含G細胞的胃竇被切除，胃泌素分泌減少，黏液分泌下降，減弱了對胃黏膜的營養作用，胃黏膜屏障機能降低，加上胃手術切除了大量壁細胞，或切斷了其神經支配，胃的泌酸能力下降，胃液pH升高，導致胃內細菌過度生長，在這些細菌的作用下，反流入胃的結合膽酸轉變成更具毒性作用的游離膽酸，引起胃黏膜的生化完整性受損，氫離子逆向彌散;氫離子回滲刺激肥大細胞釋放組織胺、五羥色胺等血管活性物質，導致毛細血管擴張，黏膜充血、水腫、出血及表淺潰瘍形成［3］。此外，手術的損傷、手術殘留縫線的長期刺激，使局部黏膜發生炎變、糜爛。原手術切除范圍不夠，也可能是導致潰瘍復發最主要的原因，本組資料中吻合口炎、吻合口潰瘍發生率均較高可能與此有關。

隨著治療內鏡、血管造影技術和介入手術的普及發展，殘胃大出血的搶救成功率也在不斷提高［4］。中等量或大量出血患者在及時補充血容量、藥物止血的基礎上，爭取創造條件立即行急診胃鏡檢查，本組急診內鏡檢查43例，均首先進行了相應的內鏡下治療。forrest I級和Ⅱa級的出血患者，首選鈦夾止血，若治療失敗加用局部黏膜下注射。內鏡下鈦夾閉合止血后局部形成肉芽腫，1～3周后鈦夾脫落，一般無并發癥，不易引起胃黏膜組織壞死及潰瘍，是一種安全、有效的內鏡下治療方法［5-6］，且相對手術治療具有易于操作的優點，可行二次內鏡下治療［7］。本組資料中37例行內鏡下止血+藥物止血，31例成功止血，有效率84%。Ⅱb、Ⅱc級可考慮鈦夾或局部噴灑1/10000腎上腺素鹽水或局部黏膜下注射等內鏡下止血方法。Ⅲ級由于已經處于出血演變過程的末期，一般再出血的可能性較小，故無需做局部特殊內鏡下治療［8］，給予常規抑酸、保護胃黏膜等藥物治療即可。若內鏡下止血失敗可行介入治療或手術治療，應優先考慮血管栓塞術。由于胃切除術后，多用畢Ⅱ式重建，術后胃鏡檢查不易到達十二指腸殘端，且在大出血時胃腔充滿大量血液導致視野模糊，此時胃鏡檢查很難明確出血部位及性質，甚至有可能誤導。目前血管造影已成為用其他常規檢查方法結果不明確或呈陰性者的最為可靠的手段，其準確率可高達92%［9］，是發現動脈瘤引起上消化道出血最佳方法。與手術相比，其創傷小，輸血量減少，可重復進行，住院時間縮短［10］，本組病例中7例行血管栓塞術，6例成功止血，有效率86%。對介入手術不佳者宜改行急診手術，本組中1例患者經上述處理無效轉外科手術治療，成功止血。

總之，殘胃所致上消化道大出血者，病情進展快，患者風險高，臨床醫師應保持高度警惕。要根據患者生命體征情況盡快行急診內鏡檢查，依據出血量及內鏡下forrest分級選擇合適的治療方案。內鏡下治療可作為此類患者的首選，治療失敗者可考慮血管栓塞介入治療，手術治療為最后選擇。

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