早期再進食對輕癥急性胰腺炎患者血糖影響的臨床研究

劉怡玲，薛桂君，李 娟，趙先林，萬美華，陳光遠，唐文富

四川大學華西醫院中西醫結合科，四川 成都 610041

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活而引起的胰腺組織炎癥反應，可伴有其他器官功能變化及胰腺內外分泌功能障礙［1］。急性胰腺炎時由于多種因素導致患者血糖升高，而高血糖影響患者的內環境穩定，容易并發感染，進而可影響AP患者的預后。禁食可以使胃腸得到休息，胰液的分泌減少，患者血糖波動減輕，有利于維持內環境穩定，所以禁食、腸外營養支持等對于AP患者的治療非常重要。但長期的腸外營養支持不利于患者的血糖控制，而腸內營養有助于AP患者的血糖控制。因此，隨著AP患者病情的緩解和胃腸功能的逐步恢復，將適時從腸外營養過渡到腸內營養，這就需要確定經口再進食的時機和標準。但是，到目前為止還沒有公認的AP患者最佳再進食時間和再進食標準;也沒有不同再進食時間對AP患者血糖水平影響的研究報道。本實驗擬通過比較兩組輕癥胰腺炎患者在不同再進食時機情況下患者血糖的變化，探討早期再進食對于輕癥胰腺炎患者的血糖水平的影響及其安全性。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 入選標準:根據1992年亞特蘭大會議標準和中華醫學會外科學會胰腺學組制定的急性胰腺炎臨床診斷及分級標準［2］，共納入我院(四川大學華西醫院)中西醫結合科2010年1月－2010年11月收治的329例患者，均經癥狀、體征、生化和影像學(B超或CT)診斷為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)，并于發病48 h內入院者。排除標準:診斷為重癥急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP)，患者為孕婦，誘因為ERCP或胰腺癌等。具體納入標準和排除標準見表1。

1.2 一般資料 將患者隨機分成兩組，納入早期進食組共157例，對照組共172例，最后符合研究條件的為早期進食組80例，對照組77例。兩組患者年齡、性別比例、發病因素和病情程度等基本情況之間無顯著差異(見表2、表3)。

表1 納入排除標準Tab 1 Inclusion and exclusion criteria

表2 符合研究條件的患者納入情況Tab 2 Inclused patients met the study criteria

表3 兩組患者的一般情況Tab 3 General qualification of two groups

1.3 治療方法 兩組均接受中西醫結合科非手術治療:包括禁食、胃腸減壓、補充水電解質、糾正酸堿失衡、營養支持和/或預防性抗感染等。其中早期進食組在患者腹脹腹痛緩解，有饑餓感時開始進食流質，不要求腹痛腹脹、脅肋部脹痛不適等癥狀的完全緩解和實驗室檢查結果正常;對照組在患者腹脹腹痛消失，腹部柔軟，無明顯壓痛，腸鳴正常，有饑餓感，并且患者的血淀粉酶、脂肪酶降至參考值上限的2倍以下時再進食。

1.4 觀察指標 包括患者血清血糖水平及血常規、生化指標的檢測，由四川大學華西醫院醫學檢驗科測定兩組患者在入院前、治療后再進食前和后、出院前不同時間相應指標的空腹水平。同時觀察并記錄兩組患者再進食的時間和進食后患者的耐受情況。

2 結果

2.1 基線可比性及再進食時間比較 早期進食和對照組兩組患者之間的各基本情況相似，具有基線可比性(見表3);兩組的性別構成及平均年齡差異無統計學意義(P=0.3959，P=0.7613);誘因的種類及構成比無差異，其中膽囊因素占大部分，其次是飲酒;入院前的平均腹痛時間相似(早期進食組:1.03 d±0.71 d;對照組:1.12 d ±0.79 d，P=0.4536)。因為再進食標準不同，兩組患者的再進食時間差異有統計學意義(早期進食組:4.63 d ±1.59 d;對照組:6.83 d ±2.31 d;P=0.0000＜0.05)，早期進食組平均比對照組早進食1 ～2 d。

2.2 早期再進食組患者進食后血糖與進食前差異比較 早期進食組和對照組兩組患者再進食前的血糖水平分別為(7.63 ±3.45)mmol/L 和(7.27 ±3.93)mmol/L，差異無統計學意義(P=0.5424);再進食后出院前兩組患者的平均血糖分別為(5.94±2.05)mmol/L 和(6.56 ±2.97)mmol/L，差異無統計學意義(P=0.1288)。但早期再進食組患者再進食后血糖水平較進食前顯著降低(P=0.0002)，而對照組患者再進食后的血糖水平有下降趨勢，但差異無統計學意義(P=0.2060，見表4)。

表4 兩組患者再進食前后血糖變化比較Tab 4 Comparison of changes of blood glucose before and after oral refeeding in two groups

3 討論

急性胰腺炎是消化系統較為常見的疾病之一，它是胰腺本身分泌的消化酶引起的胰腺自身消化，導致胰腺充血、水腫、出血和壞死。臨床上，胰腺炎患者并發高血糖很常見。AP出現血糖升高的機制有:①應激性高血糖，主要是在發病早期，患者處于應激狀態時可使交感神經興奮性高，使胰高糖素代償性分泌增多，出現一過性血糖高，一般為輕度升高;② 胰腺發生急性炎癥時，由于胰腺組織出現微循環障礙，導致水腫、缺血、壞死，影響了胰島素的分泌和排泄，促使血糖升高。血糖升高是反映內環境改變的靈敏指標和作為壞死感染的警覺信號，血糖升高可使胰腺的感染難以控制，而難以控制的感染常伴有胰島素拮抗，使血糖更加升高，從而形成惡性循環［3］。進食可以加速胰液的分泌，加劇胰腺的炎癥反應，影響胰腺的內分泌功能，使血糖升高，所以禁食對于胰腺炎的治療非常重要。但長時間禁食及腸外營養，既容易發生相關并發癥，又不利于胃腸功能的恢復［4-5］。最近研究表明早期的腸道營養支持治療提供患者所需營養，保護腸道黏膜的完整性，維持腸道正常生理功能，防止腸道細菌異位，維持內環境穩定，降低胰腺的感染壞死等并發癥方面起著重要的作用［4-5］。隨著病情的緩解和胃腸道功能的恢復，需要適時考慮再進食，以保護胃腸道。

目前關于論述占急性胰腺炎(AP)大多數的MAP的進食時間及早期進食對患者血糖的影響較少見［6］。本試驗即通過比較兩組輕癥急性胰腺炎患者在不同時間進食前后患者血糖的變化，探討早期再進食對于輕癥胰腺炎患者的血糖的影響。早期進食組中以患者的主觀感受為主，腹痛腹脹緩解，饑餓感強烈，腹部體征減輕時就開始進食，并沒有單純依靠實驗室指標(血淀粉酶、脂肪酶水平恢復到正常水平)，結果患者進食前后的血糖波動情況與對照組差異無統計學意義。但早期進食組患者進食后血糖水平明顯低于再進食前，而對照組中沒有這一變化，說明早期再進食可能有助于輕癥急性胰腺炎患者的血糖控制。同時，患者早進食1～2 d可以盡快減少患者的靜脈營養的支持治療，降低導管感染性并發癥的風險，減少住院時間及費用。歐洲腸外與腸內營養學會的相關準則認為輕至中度胰腺炎患者不常規推薦使用靜脈營養支持治療［7］。但是要注意患者進食的種類，一般要遵循由少到多、由稀到干、由素到葷的原則。且在開始進食時應嚴格限制脂肪攝入，少食多餐，使胰腺的分泌活動保持在最低限度，最開始進食不含脂肪的清流質飲食，如米湯、果汁后改為無脂肪的半流質飲食，如粥、素掛面等。恢復期給予低脂肪并逐步過渡到普食［8-9］。

急性胰腺炎患者再進食的時機選擇對于患者的盡快恢復非常重要［10］。胃腸道具有一定程度的功能是進行腸內營養的基本先決條件，胰腺炎早期，由于應激反應的發生，為保證心腦等重要器官的血供，腸壁血供減少，腸黏膜灌注降低，導致黏膜缺血、壞死、黏膜通透性增強，免疫屏障功能下降。此時囑患者進食，不但不能消化吸收，反而會加重腸道損害，增加細菌和內毒素的移位，還會刺激胰腺外分泌，加重病情，影響預后［5，11］。故在早期進食前，患者腹脹腹痛緩解，腹部柔軟，無明顯壓痛，腸鳴正常，有饑餓感時表明腸道功能恢復，才可以進食。

本試驗中兩組患者病情較輕，大部分患者(＞50%)的血糖均正常，約20%患者的血糖控制不理想，提示即使在MAP中也要注意血糖的及時控制，鑒于高血糖對于患者預后影響較大［3］，建議必要時可加用胰島素治療，最大程度維持患者內環境的穩定，有利于促使患者的盡早康復。文獻報道，腸外營養不利于血糖的控制，如果更長時間的禁食就意味著更長時間的腸外營養，那么長時間的進食不利于血糖的控制，但本次臨床觀察沒有得到類似的結果。也可能與我們選擇的是輕癥急性胰腺炎患者有關。關于早期再進食對急性胰腺炎(包括SAP)患者其他方面(如血脂等)的影響還需進一步研究。

綜上所述，早期再進食對于MAP患者的血糖沒有明顯影響，早期進食較安全，可以推廣。

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