內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療消化道病變

方志恒，汪全紅，鐘 萍，黃景山，王貴和，夏 飛

安徽省銅陵市人民醫院1.胃腸外科;2.內鏡中心，安徽 銅陵 244000

內鏡黏膜下剝離術(ESD)是在內鏡下黏膜切除術(EMR)的基礎上發展起來的新技術。該方法具有創傷小、治療成本低的特點，其療效與外科手術相當，可完整地切除大塊病變用于病理學檢查，充分體現了內鏡手術治療微創的優越性。但ESD切除范圍較大，耗時，治療過程中出現并發癥的概率也較EMR高，文獻報道達10% ～30%［1-3］，限制了其推廣應用。我們自2009年11月始開展ESD手術治療消化道病變，到目前為止共完成治療29例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月－2011年12月，我院通過胃腸鏡檢查發現了消化道病變患者29例，31塊病變，其中男16例，女13例;最小年齡39歲，最大年齡70歲，平均(51±3.5)歲。經病理活檢發現，病灶類型包括廣基的中重度不典型增生、增生性息肉、絨毛狀腺瘤、管狀腺瘤、高級(或低級)上皮樣瘤變等;超聲內鏡檢查確定這些病變的深度局限于黏膜層和黏膜下層。

1.2 方法

1.2.1 器械:Olympus GIF-Q260-J胃鏡、OlympusGFUM2000超聲內鏡系統、Olympus D-201-11804透明帽、OlympusNM-200L-0432注射針、Olympus FD-410LR熱活檢鉗、Olympus HX-110LR止血夾、ERBE ICC 200高頻電切裝置和ERBE APC 300亞離子凝固器、Olympus鉤形電刀(hooking knife)、IT刀(insula-tion-tipped knife)。

1.2.2 術前準備:所有患者都接受血常規、凝血功能、血生化、心電圖、胸片等常規檢查。食管及胃部病變的患者采用氣管插管下全身靜脈麻醉，術前肌肉注射654210 mg;結腸、直腸病變的患者無須麻醉。

1.2.3 ESD操作方法:對于食管黏膜病變患者，用盧戈氏碘液噴灑確定病變范圍;0.2%亞甲藍染色用于確定胃及大腸黏膜病變者中的病變范圍;采用超聲內鏡確定黏膜下病變的深度及范圍。ESD包括如下5個步驟(見圖1):① 標記:用氬離子凝固器(APC)在病灶周圍進行電凝標記(輸出功率20～30 W，間隔2～3 mm)，黏膜病變在病灶邊緣外側5 mm處，黏膜下病灶緊靠病灶邊緣。②黏膜下注射:將混合溶液(0.5 mL亞甲藍注射液、1 mL腎上腺素、100 mL生理鹽水)注射于病灶邊緣標記點外側，至病灶明顯抬起。③病灶環切:鉤形電刀沿病灶邊緣標記點切開病灶外側緣黏膜(Enddo-cut模式，effect3，輸出功率60 ～80 W)，一般首先切開病灶的遠側端(對于黏膜下病變則從一側切開至暴露腫瘤組織)。④黏膜剝離:借助透明帽，術中反復黏膜下注射以維持病灶的充分抬舉，根據情況采用鉤形電刀或IT刀將病灶從黏膜下層進行剝離(Enddo-cut模式，effect3，輸出功率60～80 W)，直至完整剝離病變組織。對于黏膜下病變則沿瘤體邊緣逐步剝離，直至完全分離腫瘤，過程中避免傷及瘤體。⑤ 創面處理:對ESD治療創面上所有可見血管進行預防性止血處理，在小血管或可能發生滲血部位以氬氣刀或熱活檢鉗處理，較大裸露血管以金屬夾夾閉。部分創面以金屬夾縫合。胃部病變切除后創面較大、較深，鈦夾不易縫合的病例，常規放置胃管減壓。

1.2.4 術后處理:標本用大頭針固定四周，測量病灶最大長徑和與之垂直的短徑，4%甲醛固定后送病理檢查，對于黏膜病變行2 mm厚連續切片，確定病變性質及病灶邊緣和基底有無病變累及，對于病理診斷為早期癌的病變進一步觀察有無脈管累及，如發生脈管累及，則追加外科手術。上消化道的病例術后第1天禁食，常規補液使用質子泵抑制劑、止血藥物，觀察有無皮下氣腫、有無消化道出血及腹脹腹痛情況。術后第2天如無出血、腹痛，可進流質。術后第3天進軟食、涼食。出院后每日服用質子泵抑制劑和黏膜保護劑約2個月，直至創面愈合;直腸及乙狀結腸的病例術后當天禁食，術后第1天開始流質無渣飲食，術后第4天開始半流質少渣飲食，10天后正常飲食。所有患者術后1、6及12個月復查胃鏡或腸鏡，觀察創面愈合情況，病變有無殘留和復發。

2 結果

2.1 內鏡下手術情況 29例患者均成功完成內鏡下黏膜剝離術，完整切除病變。切除標本病理診斷顯示:食管中重度不典型增生1例，高級別上皮內瘤變2例;胃14例共15塊病變，其中增生性息肉11塊，異位胰腺2塊，中重度不典型增生2塊;直腸及乙狀結腸12例共13塊病變，增生性息肉5塊，類癌1塊，早癌2塊，管狀腺瘤3塊，絨毛狀腺瘤2塊。病灶直徑1.0～4.0 cm，平均2.5 cm。

2.2 并發癥及治療 術中出血2例，1例術中因創面小動脈出血，內鏡下用鈦夾夾閉血管止血。另1例胃竇異位胰腺，腫塊切除后，胃壁黏膜下血管回縮出血，形成胃黏膜下血腫并不斷增大，及時中轉開腹手術行胃竇切除術。術后出血1例，直腸管狀腺瘤ESD術后6天(已出院)突然大量便血，來院后急診行內鏡下鈦夾止血成功。術中發現腸壁穿孔1例，直腸上端巨大扁平絨毛狀腺瘤行ESD整塊切除后，創面中間可見腸壁外脂肪組織考慮穿孔，用鈦夾不易封閉遂中轉開腹手術行腸壁修補術。1例乙狀結腸病變術前病理診斷為腺瘤，ESD術中切下的標本基底部質地較硬，行快速冰凍切片檢查報告為早癌，家屬堅決要求中轉開腹行乙狀結腸切除術。另1例術后病理報告直腸早癌的患者，應患者及家屬要求，于 ESD術后第4天行Dixon術。

2.3 預后 29例患者均痊愈出院，無1例留下后遺癥，平均住院時間5 d。隨訪2～27個月未見復發。

3 討論

隨著內鏡技術的發展，內鏡下切除消化道隆起性病變、癌前病變、甚至早癌已經成為主要的治療手段。傳統的EMR方法是通過黏膜下注射，然后用圈套器圈套分塊切除，EMR對于局限于黏膜內的帶蒂的消化道腫瘤效果好，但不易完全切除扁平病灶，易復發。ESD技術由Hosokawa發明，最初用于早期胃癌的內鏡下治療［4］，近年來，該技術的適應證不斷擴大。與EMR技術相比，ESD有以下優點:① 可一次性切除范圍更大的病變，送檢完整的病理組織，可準確評價有無腫瘤殘留，本組90%的病變＞2 cm，最大病變直徑約4 cm，位于直腸，為扁平型絨毛狀腺瘤;②起源于黏膜下層及固有肌層的病變亦可切除，本組有2例胃異位胰腺起源于黏膜肌層。③ 即使對于潰瘍型病變或有疤痕的病變及EMR術后復發的病變亦能做到整塊切除［5］。

ESD難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍及有無瘢痕形成等有關。位于胃底部、中上部胃體大彎側、幽門、距肛門＜5 cm部位的病變有時可能操作比較困難，而病灶位于胃竇、胃體中部小彎、胃體下部后壁時，操作則相對較為容易。對直腸低位病變的ESD，本組采用胃鏡在直腸內倒鏡進行操作，取得良好的效果，ESD操作的過程中應及時反復行黏膜下注射以維持病灶的充分抬舉。

ESD的主要并發癥之一是出血，發生出血與病變部位、性質及操作方法有關。一般黏膜內病變ESD發生內鏡下不能控制的出血較少，侵及黏膜下層及黏膜肌層病變的ESD易發生內鏡下難以控制的出血，尤其是異位胰腺往往有一支滋養血管切斷后易出血。本組第1例胃竇異位胰腺在剝離的過程中滋養血管切斷后縮入黏膜下層出血，開始未發現，病變切除后見胃竇形成一個黏膜下血腫，并逐漸增大，被迫中轉開腹行胃竇切除術。第2例胃竇異位胰腺在ESD術中首先將病變表面的黏膜切除范圍擴大，在剝離異位胰腺時滋養血管出血不會縮入黏膜下層，用熱活檢鉗可輕松止血，順利完成手術。本組1例直腸管狀腺瘤的患者ESD術后第6天(已出院)出血，行內鏡下鈦夾止血成功。

圖1 ESD的操作過程 A:胃竇隆起性病變;B:超聲內鏡提示起源于黏膜內病變;C:APC在腫塊邊緣標記;D:行腫塊黏膜下注射后;E:鉤刀行腫塊邊緣切開;F:腫塊邊緣切后;G:IT刀行黏膜下剝離;H:腫塊剝離后創面;I:熱活檢鉗行創面血管電凝;J:鈦夾閉合創面;K:切下的標本Fig 1 Procedure of ESD A:Gastric antral eminence lesion;B:Endoscopic ultrasound detected the lesion originates in the mucosa;C:Marked the border of the tumor with APC;D:After submucosal injections along the tumor;E:Circumferential incision with the hook knife;F:After the incision of the tumor border;G:Submucosal dissection with IT knife，IT=insulation-tipped;H:The ulcer after dissection;I:Wound vascular electrocoagulation with the hot biopsy forcep;J:Closed wound with the titanium clip;K:Resected specimen

穿孔為ESD另一主要并發癥，文獻報道食管ESD合并穿孔達到 3.9%［6］，胃 ESD合并穿孔達到3.56%［7］，十二指腸 ESD 合并穿孔達到 22.22%［8］。本組食管及胃ESD無發生穿孔的病例，1例直腸上端巨大扁平絨毛狀腺瘤行ESD整塊切除后，創面中間見腸壁外脂肪組織考慮穿孔，用鈦夾不易封閉遂中轉開腹手術行腸壁修補術。文獻［9］報道食管及胃發生穿孔時，大多可通過內鏡下鈦夾夾閉穿孔部位，行保守治療多能治愈。

ESD術中懷疑病灶已惡變，筆者認為應將切下病變及時作快速冰凍切片檢查，如切緣陽性，應即時行外科手術根治。切緣陰性，可觀察隨訪，但要尊重患者及家屬的意見。本組1例乙狀結腸病變術中快速冰凍切片檢查報告為早癌，家屬堅持要求中轉手術，另1例術后病理報告直腸早癌，應病人及家屬要求，于ESD術后第4天行Dixon術。

ESD在胃腸道早期腫瘤的治療上具有很多優點，有條件的醫院消化內、外科醫師應關注并開展這一技術。ESD要嚴格掌握適應證，盡量避免及減少ESD并發癥的發生，在出現并發癥時應及時、正確地處理。術前應充分與患者及家屬溝通，讓其了解ESD治療的優點及有可能發生的并發癥，有隨時中轉開腹手術的可能，避免不必要醫療糾紛。

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