NOTES瘺口閉合技術(shù)的研究及應(yīng)用

張修禮，楊云生

解放軍總醫(yī)院消化疾病中心，北京 100853

“如何更微創(chuàng)地進(jìn)入腹腔從而減輕或避免因腹壁切開所帶來的并發(fā)癥”-這一思維理念直接推動(dòng)了上世紀(jì)八十年代以來從開腹手術(shù)到腹腔鏡的歷史性轉(zhuǎn)變。NOTES(naturalorifice transluminalsurgery，NOTES)的設(shè)計(jì)思路則完全放棄了經(jīng)腹壁進(jìn)入腹腔的傳統(tǒng)思維模式，而改以“經(jīng)空腔臟器等自然腔道”進(jìn)入腹腔(或胸腔等)，從而達(dá)到“無腹部手術(shù)疤痕”的效果。自2004年第一篇NOTES研究報(bào)告發(fā)表以來，NOTES就以其嶄新的設(shè)計(jì)理念以及“更微創(chuàng)且具有潛在替代腹腔鏡的應(yīng)用前景”而吸引著國內(nèi)外廣大內(nèi)鏡醫(yī)師和外科醫(yī)師的極大研究熱情［1］。近年來，NOTES研究報(bào)告迅速增加，其臨床應(yīng)用也在嘗試中。

但由于目前仍有大量技術(shù)難題需要解決，NOTES向臨床過度受到了嚴(yán)重制約。2005年NOSCAR發(fā)表的白皮書中將目前NOTES需要解決的技術(shù)難題進(jìn)行了總結(jié)和描述［2］。其中，作為進(jìn)入腹腔的人工通路-內(nèi)臟瘺口的閉合技術(shù)是NOTES應(yīng)用于臨床前必須優(yōu)先解決的技術(shù)難題之一。可靠的瘺口閉合是防止腹腔感染，完成NOTES操作的重要環(huán)節(jié)。盡管有報(bào)告指出，不閉合瘺口的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物也可良好存活，但這種不閉合瘺口所帶來的不確定性是臨床應(yīng)用所無法接受的。

適合NOTES瘺口閉合的方法和器械應(yīng)該具備適合內(nèi)鏡下應(yīng)用、操作簡單且效果可靠的基本要求;經(jīng)過近年來不斷努力，一批新的適合內(nèi)鏡下操作的瘺口閉合方法和(原型)器械不斷出現(xiàn)，大大加速了該領(lǐng)域的技術(shù)發(fā)展。目前應(yīng)用于該領(lǐng)域的技術(shù)可大體歸納為內(nèi)鏡針式縫合技術(shù)、內(nèi)鏡金屬夾系統(tǒng)、內(nèi)鏡吻合器及內(nèi)鏡封堵技術(shù)等。現(xiàn)簡要介紹該領(lǐng)域研究及應(yīng)用進(jìn)展。

1 內(nèi)鏡針式縫合系統(tǒng)

內(nèi)鏡針式縫合系統(tǒng)均以模擬傳統(tǒng)手工縫合為基礎(chǔ)，因此，受傳統(tǒng)思維的影響，它對瘺口的閉合效果也最容易被人們認(rèn)可和接受。目前被開發(fā)的內(nèi)鏡針式縫合系統(tǒng)較多，如 Eagle Claw系統(tǒng)、T-tags系統(tǒng)、flexible Endostitch及NDO Plicator等。但現(xiàn)有的內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)均存在設(shè)計(jì)相對復(fù)雜、體積較大、在內(nèi)鏡下操作有一定困難的弊端;同時(shí)，目前開發(fā)的內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)也均存在誤傷鄰近臟器的潛在風(fēng)險(xiǎn)，這些缺點(diǎn)限制了它們的應(yīng)用前景。現(xiàn)介紹如下幾種內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)。

1.1 Eagle Claw內(nèi)鏡縫合系統(tǒng) Eagle Claw內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)為Olympus公司產(chǎn)品，是典型的針式縫合系統(tǒng)。它最早用于內(nèi)鏡下消化性潰瘍的縫合止血治療，后由Apollo研究組加以改進(jìn)并應(yīng)用于NOTES瘺口的閉合治療。Eagle Claw內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)需綁定于鏡身，隨內(nèi)鏡一起送達(dá)消化道(需外套管提供保護(hù))，可在內(nèi)鏡直視下完成操作，實(shí)現(xiàn)對消化管壁的全層縫合(見圖1)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)，Eagle Claw具有較好地對消化道瘺口的閉合作用，但誤傷鄰近臟器的潛在風(fēng)險(xiǎn)是其明顯不足［3］。期待Eagle Claw的改進(jìn)型能克服目前存在的缺點(diǎn)，則其應(yīng)用前景廣闊。

圖1 Eagle Claw縫合系統(tǒng)Fig 1 Eagle Claw endoscopic suturing device

1.2 T-tags系統(tǒng) 該系統(tǒng)預(yù)裝于中空的19 G的穿刺針內(nèi)，將穿刺針自內(nèi)鏡工作孔道送達(dá)瘺口部位，先以穿刺針穿透一側(cè)瘺口壁至腔外，釋放一個(gè)T-tag后回撤穿刺針至胃腔內(nèi)，再以同樣方法穿刺對側(cè)瘺口壁，釋放另一個(gè)T-tag。最后收緊牽拉線，瘺口隨之封閉。如需多個(gè)T-tags系統(tǒng)封閉瘺口，可重復(fù)上述操作。由T-tags系統(tǒng)后來又發(fā)展了“合包型T-tags系統(tǒng)”(purse string modified T-tags)。T-tags系統(tǒng)在大量動(dòng)物及少數(shù)人體應(yīng)用中顯示了較好的治療效果，但同Eagle Claw內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)一樣，由于穿刺針需穿透管壁到腔外，因此也有誤傷鄰近臟器的報(bào)道［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，T-tags系統(tǒng)可因過度收緊牽拉線等原因而致瘺口閉合效果欠佳。

1.3 可曲式Endostitch系統(tǒng) 該系統(tǒng)由腹腔鏡器械發(fā)展而來，其縫合針可交替縫合瘺口兩側(cè)邊緣，無需打結(jié)。在一組對比實(shí)驗(yàn)中，可曲式Endostitch系統(tǒng)的閉合效果不差于手工縫合，但由于操作難度大，其臨床應(yīng)用受到影響［5］。

2 傳統(tǒng)內(nèi)鏡金屬夾TTS與新型內(nèi)鏡金屬夾OTSC

在早期NOTES實(shí)踐(動(dòng)物及人體實(shí)驗(yàn))中，人們自然地沿用了內(nèi)鏡操作中已普遍使用的傳統(tǒng)內(nèi)鏡金屬夾TTS(Through-The-Scope Clip)對瘺口進(jìn)行閉合，并在多數(shù)實(shí)驗(yàn)中取得了成功。但由于TTS為通過內(nèi)鏡工作孔道實(shí)施的夾閉系統(tǒng)，常使其操作成功率較低，且金屬夾的口徑有限、閉合力亦較弱;因此，對于口徑較大(＞1 cm)或邊緣明顯水腫的瘺口，其成功率較低、且不能實(shí)現(xiàn)瘺口壁的全層閉合。

新型OTSC(Over-The-Scope Clip)雖也為內(nèi)鏡金屬夾系列，但它的設(shè)計(jì)已完全不同于TTS。OTSC借鑒了靜脈套扎器的設(shè)計(jì)原理，只是用更大的金屬夾代替了靜脈套扎器的橡皮圈而已。因此，OTSC是一種操作簡單的新型內(nèi)鏡金屬夾。相對于TTS而言，OTSC可提供8～9 N的較大閉合力，可實(shí)現(xiàn)消化道全層閉合且不會(huì)引起組織壞死;其次OTSC閉合內(nèi)徑較大(規(guī)格10～13 mm不等)，能滿足對較大瘺口(1～2 cm)的閉合需求;此外，OTSC還配有專門設(shè)計(jì)的Twin-Grasper，用以對瘺口邊緣進(jìn)行精確定位和鉗夾，從而更準(zhǔn)確地對瘺口進(jìn)行完全閉合(見圖2)。正是由于OTSC的這些優(yōu)點(diǎn)，它在NOTES瘺口閉合、消化道非曲張靜脈出血以及消化道穿孔等方面都顯示了良好的治療效果。有對比實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，OTSC對胃壁瘺口的閉合作用比人工縫合的效果更好［6］;我們在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中將OTSC應(yīng)用于胃底瘺口閉合的研究，急性及存活實(shí)驗(yàn)均證實(shí)OTSC對胃底瘺口的閉合也是可行的［7］。

從目前的文獻(xiàn)研究看，OTSC金屬夾是一種操作簡單、效果可靠的瘺口閉合機(jī)械，更適合于直徑較大的瘺口;另外，與內(nèi)鏡下縫合系統(tǒng)相比，由于OTSC的釋放為腔內(nèi)操作，所以幾乎沒有誤傷腔外臟器的潛在風(fēng)險(xiǎn)，且可實(shí)現(xiàn)對瘺口的全層閉合。因此，該閉合裝置在NOTES中的應(yīng)用前景廣闊。

圖2 OTSC系統(tǒng)Fig 2 OTSC system

3 隔膜封堵系統(tǒng)

有人將目前在心臟隔膜缺損性疾病中應(yīng)用較為成熟的“隔膜封堵系統(tǒng)”直接用于NOTES瘺口的閉合，并取得了良好閉合效果［8］。該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是(1)“隔膜封堵系統(tǒng)”在心臟隔膜缺損性疾病中應(yīng)用較為成熟，其操作程序更易于掌握;(2)“隔膜封堵系統(tǒng)”可通過目前常用的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡工作孔道將封堵器送達(dá)治療部位，無需綁定于內(nèi)鏡，使操作更方便;(3)“隔膜封堵系統(tǒng)”的釋放可在內(nèi)鏡直視下完成，準(zhǔn)確性更好。雖然該系統(tǒng)在心臟隔膜缺損性疾病中的應(yīng)用是成熟的，但在消化道的特殊環(huán)境下長期存在，其生物相容性還需進(jìn)一步觀察。

4 內(nèi)鏡吻合器

外科吻合器是早已被成功應(yīng)用于傳統(tǒng)外科及腹腔鏡手術(shù)中的一種器械，如將之加以改進(jìn)以適應(yīng)內(nèi)鏡條件下的應(yīng)用，則可用于 NOTES瘺口的閉合。德國Power Medical Interventions公司設(shè)計(jì)的一款可曲式內(nèi)鏡吻合器，其操作由電腦調(diào)節(jié)控制，兼有封閉和切除作用。盡管在內(nèi)鏡下使用其操控性還有一些難度，但體外實(shí)驗(yàn)表明，它仍可獲得對瘺口良好的閉合效果。目前該款產(chǎn)品已有應(yīng)用于臨床的報(bào)道。

5 胃壁固定術(shù)

有人利用內(nèi)鏡醫(yī)師熟悉的PEG穿壁技術(shù)及胃壁固定術(shù)對NOTES瘺口進(jìn)行閉合，也達(dá)到了較好閉合效果［9］。但該方法只能用于胃前壁的瘺口閉合，且操作相對繁瑣，需多次穿透胃壁，其臨床中應(yīng)用可能會(huì)受到較大限制(見圖3)。

圖3 胃壁固定術(shù)［9］Fig 3 Gastropexy technique

總之，經(jīng)過多年努力NOTES瘺口閉合技術(shù)已取得了巨大進(jìn)步。但到目前為止，現(xiàn)有瘺口閉合技術(shù)及器械在內(nèi)鏡下應(yīng)用仍有較大改進(jìn)和提升的空間;雖有個(gè)別較為理想的方法(如OTSC)，但其臨床應(yīng)用也需要長時(shí)間不斷觀察和驗(yàn)證;這也正是致力于NOTES研究的科研工作者需要不斷努力的方向。

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