基層醫院感染細菌分布及耐藥狀況報告

張德力，梁坤鈴，麥寶媛，方 芳，郭艷珍

近年來多種廣譜抗菌藥物不斷推出廣泛應用于臨床，一些超范圍預防應用抗菌藥物及一般感染即聯用多種抗菌藥物現象比較普遍，細菌產生耐藥性在各地大型醫院屢屢發生，有耐藥性的細菌傳播使得臨床選擇用藥越來越困難，因此掌握本單位及本級醫院感染病原菌分布及耐藥趨勢對于指導臨床合理選用抗菌藥物、減緩病原菌耐藥性發生具有重要意義。為了解基層醫院感染病原菌的分布特點，筆者對我院2008年7月～2011年7月醫院感染患者標本中分離到的682株病原菌分布及耐藥狀況進行了回顧性分析，旨在為臨床醫生合理應用抗菌藥物提供依據。

1 材料與方法

1.1 材料 682株醫院感染病原菌標本來源于本院2008年7月～2011年7月各科感染患者，標本包括:切口分泌物、膿液、痰液、傷口分泌物、引流液、穿刺液等。

1.2 方法 細菌鑒定及藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司的VITEK-32全自動細菌鑒定儀及配套鑒定卡、藥敏卡進行細菌鑒定及藥敏試驗，藥敏檢測最小抑菌濃度(MIC)VITEK－32系統將所得數據按美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)的標準進行判斷，以敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)報告。質控菌株:大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853有省臨床檢驗中心提供。

2 結果

2.1 主要病原菌分布 3年來共檢出各種感染病原菌682株，其中革蘭陽性菌385株，占56.45%;以金黃色葡萄球菌112株和凝固酶陰性葡萄球菌(其中溶血葡萄球菌131株)為主;革蘭陰性菌278株，占40.76%，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌居多，見表1。

2.2 主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性 112株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)47株(41.96%)，243株凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌169株(69.54%)，未發現對萬古霉素耐藥的葡萄球菌。革蘭陰性菌桿菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)59株占50.86%，具體耐藥情況，見表2。

表1 682株醫院感染病原菌分布

3 討論

3年來從我院感染患者中共分離出682株病原菌，革蘭陽性球菌居多，結果顯示分離率排列前5位的細菌分別是溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，和上海、重慶地區分離率前5位的細菌有所差別[1-2]。病原菌構成差別的原因可能和患者來源、醫療手段及醫療范圍、各地區抗生素使用習慣等不同有關，基層醫院收治的一般為初診患者，病種比較單一，和大醫院治療過程不同或手術級別也不高;而大醫院則相反，往往是經過長期治療的重癥轉診病人和多部門協同醫治的患者。

本組資料顯示，我院的醫院感染菌仍以革蘭陽性菌為主，占56.45%，高于文獻報道[2-3]。近年來我院溶血葡萄球菌感染有增高趨勢，多數溶血葡萄球菌產生溶血素，表現出較強的致病性，可以引起敗血癥、傷口、切口感染、尿路感染等，成為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)中常見的機會致病菌。溶血葡萄球菌可以產生細胞外黏液物質從而附著在醫療器械表面形成保護膜[4]，包埋于生物膜中的葡萄球菌較浮游的病原菌對抗生素有更大的抵抗力，從而導致切口感染、導管操作感染等，分離率升高可能與此有關。控制該菌的醫院感染臨床上應做到有創檢查、穿刺的消毒時間一定要符合要求，切口、插管、抽血操作要熟練，可降低感染的發生。我院真菌分離率僅2.79%和國內報道25.6%的分離率有較大差別[3，5]，這也是基層醫院和大型醫療機構醫療手段差異所至。激素、免疫抑制劑、多聯抗菌藥物的應用導致菌群失調是真菌感染上升主要因素。

表2 主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

醫院感染的發生必須具備感染源、感染途徑、易感人群3個環節，在不同的醫院不同的科室中，由于治療的患者的病情、病程、治療方法等存在較大差異。本組資料中革蘭陰性菌278株，占40.76%，低于 61%文獻報道[2-3]，腸桿菌科菌和非發酵革蘭陰性桿菌比例為5:3，和報道非發酵革蘭陰性桿菌感染呈上升現象有差別，頭孢類抗菌素濫用是造成革蘭陰性桿菌產生耐藥性易發醫院感染原因之一;還有革蘭陰性桿菌感染通常發生在手術科室、血液病患者中[6]。在醫療過程中規范操作可降低革蘭陰性桿菌院內感染風險。本組資料革蘭陰性桿菌檢出率不高說明我院在抗菌素使用上較為合理，提示我院在控制院內感染工作上值得借鑒。

本組資料結果顯示，檢出的病原菌對常用抗菌素的耐藥率不高，葡萄球菌對萬古霉素耐藥率為 0，MRSA株占41.96%。全球關于MRSA的分離率報道結果各異，但即使存在地方差異和實驗材料的差異，世界范圍內MRSA菌株呈上升趨勢是一致的觀點。我院的MRSA株分離率雖低于多家大型醫院的報告但也逐年增高，應當引起臨床重視。葡萄球菌對喹諾酮類、氨基糖苷類和復方新諾明及利福平耐藥率在20% ～40%之間，臨床經驗用藥多以頭孢類首選，復方新諾明及利福平臨床不常使用可能是耐藥率低的原因。對紅霉素有較高耐藥率，特別是凝固酶陰性葡萄球菌達到96%。利福平對MRSA是有較好抗菌活性的，特別是對復方新諾明也耐藥的MRSA，可選用利福平，它干擾MRSA的RNA聚合酶合成，對哺乳類RNA聚合酶沒有影響，考慮到其不良反應需與其他抗菌藥物聯合治療，所以在不是重度MRSA感染者可以選用利福平和其他藥物的聯合應用。我院未發現對亞胺培南耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，革蘭陰性菌桿菌對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率10%左右，對喹諾酮類、氨基糖苷類也有較高的敏感率。非發酵革蘭陰性菌桿菌由于其本身對抗菌素具有天然耐藥性的特點其耐藥率比腸桿菌科細菌高。氨芐西林已不適合治療革蘭陰性菌桿菌感染病例。工作中我們發現真正來自患者體內分離出的傳統的致病菌其對抗菌素的耐藥率不高，反倒是機會致病菌對抗菌素有較高的耐藥率。

醫院感染病原菌的分布及耐藥狀況是經驗性抗菌藥物治療的重要參考依據，是醫院感染監測的重要內容，感染菌的種類隨藥物種類、治療方法和診斷技術的發展而變化。不同的醫院有不同的用藥習慣，不能教條的參照使用，不論參照何級標準都應參考本院本地區病原菌的分布及耐藥情況加以分析，才能達到最佳的治療效果。細菌室應該積極配合醫院感染控制委員會定期發布本院病原菌構成及耐藥趨勢，以利于引導臨床合理使用抗菌素，減少耐藥菌產生。

[1]上海市細菌耐藥性監測協作組.上海地區細菌耐藥性監測研究[J].中國抗感染化療雜志，2002，10(2):1-9.

[2]張曉兵，龔雅莉，劉智勇，等.臨床分離病原菌耐藥譜與耐藥機制研究[J].中華醫院感染雜志，2008，18(3):422-424.

[3]曹家麟，吳青明.2006年感染病原菌分布特點及耐藥性分析J].中華醫院感染雜志，2008，18(5):712-714.

[4]余傳林.葡萄球菌和生物膜[J].國外醫學·微生物分冊，2004，27(1):38-40.

[5]郭 普.醫院感染病原菌分布及耐藥分析[J].中華醫院感染雜志，2008，18(3):445-447.

[6]張德力.963份血液細菌培養結果及耐藥監測報告[J].實用全科醫學雜志，2007，5(1):84-85.