老年股骨轉子間骨折3種內固定方法的臨床研究

韓立志

隨著我國人口的老齡化，老年骨質疏松引起的股骨轉子間骨折發生率逐漸增多。高齡股骨轉子間骨折患者的死亡率高達15%～20%，死因主要是骨折后長期臥床并發或加重內科疾病[1]。為了減少高齡患者并發癥的發生和降低致殘率、死亡率，手術復位內固定已成為目前治療的主流。目前股骨轉子間骨折手術內固定材料有髓內和髓外內固定裝置，我院2005年10月～2010年2月先后采用3種內固定材料，即動力髖螺釘(DHS)，股骨近端髓內釘(PFN)及股骨近端解剖型鎖定鋼板(LCP)治療老年股骨轉子間骨折96例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組96例，男51例，女45例，年齡62～88歲。參照股骨轉子間骨折改良Evans分型標準:Ⅰ型8例，Ⅱ型25例，Ⅲ型34例，Ⅳ型23例，Ⅴ型6例。合并高血壓52例、糖尿病23例、慢性支氣管炎11例、腦梗塞9例。

1.2 治療方法 入院后均予以患肢皮牽引制動，并全面檢查，排除手術禁忌證。對高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等患者行積極內科治療，術前備血400～800 ml，術前、術后常規應用抗生素，傷后至接受手術時間3～9 d，平均時間5 d。術中C臂X線機透視。其中切開復位DHS固定42例，PFN固定36例，LCP固定18例，骨折類型與內固定材料選擇，見表1。

表1 骨折類型與內固定材料選擇

2 結果

本組96例均獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均16個月，全部達到骨性愈合，療效依黃公怡等[2]關節功能標準評定，其優良率及并發癥分布見表2、表3。

表2 3種內固定材料臨床療效評定

表3 3種內固定材料并發癥比較

3 討論

3.1 老年人股骨轉子間骨折的治療原則 老年人由于機體老化、身體機能衰退而發生多臟器的退化和疾病，故對老年人股骨轉子間骨折的治療有特殊性與復雜性，本組患者中同時并存多種內科疾病，合并癥涉及心血管、神經、呼吸、泌尿等多個系統。所以術前必須充分估計患者對各種術式和內固定的耐受性，務必做到創傷小、固定牢、手術時間短，早期進行功能鍛煉及離床活動。這樣可使患者盡快達到生活自理，降低并發癥的發生率。

3.2 三種內固定材料在股骨轉子間骨折治療的優缺點DHS是髖部骨折的一種常用術式，臨床已得到廣泛應用。它由高強度套筒鋼板，加壓螺釘的三聯鋼性連接結構，堅強可靠，通過拉力螺紋釘的滑動加壓作用和有側方套筒的鋼板使股骨頭頸與股骨干固定為一體，符合髖部生物力學要求，且有動力加壓，靜力加壓和張力帶作用，達到了堅強內固定的目的，有利于骨折愈合。文獻[3]和我們臨床使用發現對于穩定性髖部骨折療效十分肯定。但該類術式傷口暴露大、手術時間相對較長、術中出血量較多，在粉碎性不穩定骨折尤其當大粗隆外側皮質骨折粉碎嚴重時，DHS主釘部分易進入到骨折線，且其對股骨頸內固定螺釘位置要求較高，螺釘偏高或頸干角太大，易出現手術失敗、螺釘割出等并發癥[4]，影響固定效果，使得術后負重時間延長，術中廣泛剝離，破壞血供，一定程度妨礙骨折愈合。

PFN為髓內釘固定系統，切口小、創傷小，因其對外骨膜影響小利于骨折愈合，且髓內釘固定具有生物力學優點，為中央型固定，骨折固定后對骨骼力學傳導是應力分享，作用均勻分散在整個骨干的中軸上，不易發生折彎變形，固定可靠，通過遠端自鎖釘固定髓內釘，可防止旋轉和短縮移位。因而對不能耐受創傷大出血多的老年患者、逆粗隆間骨折及粗隆下骨折患者尤為適用。但PFN不能對骨折端進行加壓及頸干角固定為130°，缺乏選擇性 ，對骨質疏松明顯、髓腔較寬大病例，易發生遠端股骨干骨折。釘尖部易于形成應力集中 ，有導致應力骨折之虞。

鎖定鋼板(locking compression plate，LCP)作為一種新型的內固定器材，因其獨特的成角穩定性在骨折治療中逐漸得到推廣運用。其固定是不依靠鋼板與骨面之間的摩擦力[5]來實現連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結構來實現。鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運和骨膜的生長和恢復。螺釘和鋼板成角固定時，鋼板螺釘和骨干構成立體固定，比普通AO鋼板鎖定鋼板固定更穩定。鋼板可放在軟組織中，不需要剝離骨膜，減少對骨的損傷，鋼板不需要和骨干完全塑形，可行經皮微創鋼板固定。尤其對于干骺端骨折和骨質疏松的患者，其內固定支架的原理能減少應力遮擋、減輕骨膜血供破壞、減少手術時間和操作難度而利于骨折愈合。所以，LCP具有損傷小，手術時間短，固定可靠，發生骨折并發癥幾率低等優點，具有良好的臨床應用價值。但目前國產解剖型粗隆部鎖定加壓鋼板尚有一些設計缺陷，如近端進入股骨頸內的鎖定螺釘方向位置欠佳，鋼板放置稍有偏后，則螺釘極易打出股骨頸外;尚無股骨頸內的松質骨鎖定螺釘等;同時部分國內生產的鎖定鋼板和螺釘在骨折愈合過程中容易發生焊接現象，影響內置物的取出。而且本次研究LCP病例樣本量少，尚待大量病例的長期隨訪觀察。

3.3 并發癥的防治 股骨轉子間骨折術后的常見并發癥有內固定失效，髖內翻和深靜脈栓塞等，其中髖內翻為預防重點。本組出現4例髖內翻，分析原因如下:(1)未對累及粗隆間后方及小粗隆骨折塊復位與固定，內側支撐結構不良。(2)螺釘對骨折近端把持力不足，如嚴重骨質疏松及反復多次進行固定。(3)內固定器材選擇不當。(4)過早負重。預防:術中精確操作;強調近端螺釘一次能準確在股骨頭頸中正確的位置上固定;根據骨折類型、年齡、體質因素及骨質疏松程度等作綜合分析，選擇出最佳的治療方案。術后給予墊高患肢，捏腿按摩，結合骨折類型，骨折內固定穩定程度及患者骨質條件進行指導功能鍛煉，以防止深部靜脈栓塞和關節僵硬。

3.4 臨床體會 (1)必須重視導致股骨轉子間骨折的病因——骨質疏松。在早期手術治療的同時，必須加強預防和治療骨質疏松。它對于降低轉子間骨折致殘率，提高療效及生存率，減少并發癥尤為重要。(2)重視不穩定型骨折的復位，轉子間骨折移位程度與治療效果成反比，正確復位是內固定物生效的前提。對于不穩定型骨折，復位程度差，往往是內固定物失效的重要原因。通過臨床應用及統計學分析，我們認為PFN及LCP治療老年不穩定型股骨轉子間骨折具有創傷小、出血量少、操作簡單、抗旋轉確實、骨折并發癥少、適應證廣的特點，是治療不穩定型股骨轉子間骨折的理想方法。(3)按實際情況嚴格掌握和指導患者術后下地負重時機及功能鍛煉是避免術后并發癥的關鍵。對于嚴重骨質疏松者，身體過度肥胖者，尤其術中復位，內固定物位置欠佳者不宜早期負重，待10～12周行X線片證實骨折愈合后方可負重行走。

總之，三種內固定材料中股骨近端解剖型鎖定鋼板，股骨近端髓內釘及動力髖螺釘各有其適應證:對EvansⅠ、Ⅱ和部分Ⅲ型可選用DHS固定;PFN作為髓內固定系統，是固定非穩定型骨折(Evan＇sⅢ、Ⅳ型)較為理想的內固定方法;對伴有嚴重骨質疏松的高齡者可選用LCP固定。臨床應根據骨折類型，年齡、體質因素及骨質疏松程度等作綜合分析，選擇出最佳治療方案。

[1]盧世壁，王繼芳，王 巖，等.坎貝爾骨科手術學[M].第10版.濟南:山東科學技術出版社，2006:2760.

[2]黃公怡，王福全.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，1984，4(6):349-351.

[3]唐新文，王俊鴻，陳定啟，等.老年股骨粗隆間骨折手術治療分析[J].實用骨科雜志，2007，13(4):243-244.

[4]Bannister GC，Gibson AG，Ackroyd CE，et al.The fixation and prognosis of trochanteric fractures.A randomized prospective controlled trial[J].Clin Orthop Relat Res，1990，(254):242-246.

[5]何錦泉.微創經皮接骨板技術在下肢骨折中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(11):966.