房室結(jié)雙徑路慢徑消融預(yù)防房室傳導(dǎo)阻滯方法學(xué)探討

王和平，吳 綱

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)是室上性心動(dòng)過速(SVT)中最為常見的一種，其電生理機(jī)制較為明確，射頻消融快徑慢徑均能達(dá)到治療心動(dòng)過速的目的，但從對(duì)房室傳導(dǎo)功能的影響，慢徑消融則是最為合理的術(shù)式。臨床實(shí)踐也證實(shí)阻斷慢徑相對(duì)安全，且治療AVNRT的遠(yuǎn)期效果也較為理想[1]。長期以來對(duì)房室結(jié)雙徑路導(dǎo)管消融時(shí)放電終點(diǎn)的確定及房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)的預(yù)防一直是困擾術(shù)者的難題之一。如何既能有效地消融慢徑又可避免AVB，尤其是Ⅲ度AVB的發(fā)生一直是術(shù)者必須關(guān)注的重要問題及努力的方向。

1 X線影像定位的慢徑消融

1967年Truex和Sinythe[2]在其出色的研究工作中證實(shí)了房室結(jié)雙通道位于房室結(jié)中，他們描述了“獨(dú)特”的結(jié)構(gòu)為房室結(jié)致密部分的“心房延伸組織”，主要是從致密結(jié)至冠狀竇口，他們的工作使人們考慮不同于房室結(jié)致密部分有:前上纖維組織(快通道)位于Koch三角尖附近的房間隔前上部分，后下纖維(慢通道)從冠狀竇口延伸至真房室結(jié)。由于Koch三角區(qū)結(jié)構(gòu)交雜，快慢徑有重疊的可能，雖然目前認(rèn)為后位法、中間隔法慢徑消融預(yù)防AVB的發(fā)生優(yōu)于下位法，但仍有0.8% ～2%的 AVB發(fā)生率[3-4]，江洪[5]將 HBE至 CSO 的區(qū)域分為前上(A)，中部(M)和后下(P)3個(gè)區(qū)域，根據(jù)消融導(dǎo)管鄰近HBE和CSO的程度又將其細(xì)分為A1(鄰近HBE)，A2(鄰近M 區(qū))，M1(鄰近 A 區(qū))，M2(鄰近 P區(qū))，P1(CSO)，P2(CSO后下)6個(gè)亞區(qū)(右前斜30o)。回顧性分析300例AVNRT慢徑消融結(jié)果，有效阻斷慢徑的區(qū)域主要位于M2區(qū)占60%，M1區(qū)和P1區(qū)分別占28%和10%，P2區(qū)僅占2%，由此可見慢徑的消融部位多位于HBE和CSO連線的中下1/3區(qū)域。因此明確影像學(xué)下的慢徑消融部位，既可提高AVNRT消融成功率又可減少AVB的發(fā)生率。

2 尋找A波延遲電位，減少盲目放電

對(duì)人類Koch三角的多電極標(biāo)測(cè)，64%的患者可在Koch三角內(nèi)記錄到慢徑傳導(dǎo)[6]且有慢傳導(dǎo)功能的細(xì)胞在形態(tài)學(xué)上不能與心房肌細(xì)胞區(qū)分，但是這些細(xì)胞具有較低的膜靜息電位，除極速度低，動(dòng)作電位低，在心房快速起搏時(shí)具有文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，被稱為“結(jié)樣細(xì)胞”。這些靠近內(nèi)膜的結(jié)樣細(xì)胞除極時(shí)形成低頻電位，而內(nèi)膜下深層的心房肌樣細(xì)胞除極則形成高頻電位[7]。因此A波的低頻成分明顯，則提示所記錄部位為傳導(dǎo)延遲的部位，即慢徑的可能。延遲電位多表現(xiàn)為A波高頻成分后的單個(gè)弓狀低頻電位或雙弓狀電位，A波結(jié)束時(shí)的低頻碎裂電位(穗狀電位)，A波結(jié)束時(shí)的高頻電位，見圖1。

3 慢徑消融時(shí)注意Ⅲ度AVB特征性心電改變

導(dǎo)管消融(RFCA)慢徑治療AVNRT的主要并發(fā)癥是Ⅲ度 AVB[8-9]，馬長生等[10]將慢徑消融時(shí)發(fā)生Ⅲ度 AVB 的特征性心電改變歸納為以下幾種:(1)VA阻滯:指交界性心室率大于交界性心房率，即交界心律有心房漏搏或VA間期延長;(2)快速交界心律≥160 bpm的交界性心律。(3)AV阻滯:指放電過程中PR間期延長至0.20 S以上或心室漏搏。張曉鋒、杜日映等[11]回顧113例AVNRT的導(dǎo)管消融病例提示，放電時(shí)出現(xiàn)連續(xù)AV非1∶1比例時(shí)，短暫AVB的發(fā)生率顯著高于無 AV 非1∶1比例者(36.84%VS 0.52%，P ＜0.05)。馬長生、董建增[10]等把486例RFCA治療 AVNRT病例分為2組，Ⅰ組387例任何1次放電過程中無特征性心電改變;Ⅱ組99例，有1次或1次以上放電過程中有特征性心電改變。Ⅰ組發(fā)生Ⅲ度AVB(包括一過性和永久性)為0(0/387)Ⅱ組為11.1%(11/99)，結(jié)果提示RFCA消融慢徑治療AVNRT時(shí)，Ⅲ度AVB均發(fā)生在特征性心電改變之后。發(fā)現(xiàn)特征性心電改變立即停止放電，可顯著降低ⅢoAVB的發(fā)生率。

4 慢徑消融中出現(xiàn)交界性心動(dòng)過速(JT)的對(duì)策

治療AVNRT中，出現(xiàn)交界性逸搏已被認(rèn)為是消融敏感但非特異的有效指標(biāo)[12]，JT的出現(xiàn)相對(duì)較少見，但其既可能為有效指標(biāo)，也可能為發(fā)生AVB的危險(xiǎn)指標(biāo)。一般認(rèn)為，心率在120次/分以下的JT多為消融有效指標(biāo)，在160次/分以上的JT為發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)指標(biāo)，但在120～160次/min范圍內(nèi)的JT則兩種可能都存在，而且即使在120次/min以下的JT也不能排除發(fā)生AVB的可能。為此我院對(duì)AVNRT導(dǎo)管慢徑消融出現(xiàn)JT的患者，均采用400 ms S1S1心房刺激下，在未出現(xiàn)AV脫漏的情況下放電，100多例患者均成功的消融，無1例出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度AVB。因此我們認(rèn)為AVNRT導(dǎo)管消融中出現(xiàn)JT，最好的對(duì)策是心房起搏下放電，這樣既簡便，又可直觀房室傳導(dǎo)的功能，是AVNRT患者慢徑消融出現(xiàn)JT時(shí)預(yù)防ⅢoAVB的最好方法。

[1]中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì)導(dǎo)管消融學(xué)組，《中國心臟起搏與電生理雜志》編輯部.射頻消融治療快速心律失常指南[J].中國心臟起搏與電生理雜志，1996，10(3):114.

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