超聲介入射頻消融治療子宮肌瘤的近期及遠期療效觀察

韓鳳珠

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，發病率高達20% ～25%，其中有30%的患者因癥狀嚴重需要治療。目前子宮肌瘤有多種治療方法，但隨著經濟、文化尤其是科技的發展，越來越多的患者希望保留子宮，順應這種要求，各種微創治療子宮肌瘤的方法應運而生，如:腹腔鏡、宮腔鏡、以及子宮動脈栓塞治療等。非手術的超聲射頻消融技術是一種創傷小、操作簡便的臨床治療子宮肌瘤的方法之一。目前有關子宮肌瘤射頻消融治療的報道已經屢見不鮮，但絕大數隨訪時間偏短，多局限于治療后6個月內的療效觀察，缺乏遠期療效的追蹤。本文將著眼于觀察其近期以及遠期療效，以便為子宮肌瘤射頻消融技術在臨床的應用提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年1月～2009年1月選擇在我院臨床確診為子宮肌瘤的患者80例。病例入選標準:絕經前婦女，已婚已育，無生育要求，強烈要求微創治療拒絕手術治療，堅決要求保留子宮的患者，年齡35～48歲，平均年齡42歲。肌瘤入選標準:肌壁間或黏膜下肌瘤，1～3個肌瘤，肌瘤直徑3～7 cm。肌瘤總數98個，肌壁間肌瘤84個，黏膜下肌瘤14例;3個肌瘤的患者4例，2個肌瘤的患者10例，其余患者均為單發性子宮肌瘤。病例排除標準:盆腔炎癥;妊娠期婦女;哺乳期婦女;合并婦科惡性腫瘤者;肌瘤個數多于3個或瘤體直徑大于7 cm者。所有患者被告知可能發生的風險，志愿受試并簽署知情同意書。

1.2 方法 常規術前準備，手術時間選在月經干凈后3～7 d，患者取膀胱截石位。將電極板置于患者腰骶部與皮膚直接接觸.再將功率參數預置為30 w。采用武漢半邊天公司生產的聚焦超聲治療系統對靶肌瘤進行一次性超聲射頻消融治療，肌瘤的專用治療頭，其超聲聚焦區域為27 mm×27 mm×27 mm。實時超聲聲像圖監控射頻消融過程，以治療區域出現團塊狀灰度增加或明顯的整體灰度增加為治療結束的標記。對黏膜下肌瘤，采用探針探測肌瘤蒂附著部，然后用卵圓鉗鉗夾肌瘤下極，在B超監視下用自凝刀繞蒂部凝切數周，取出瘤體，最后用宮內膜刮凝刀在殘端刮凝2～3次，至無明顯殘蒂為止。治療時間多數1 h內，少數2 h內。

1.3 觀察指標 有以下幾項:

1.3.1 靶肌瘤的體積縮小率 治療后3個月、6個月、12個月、24個月，靶肌瘤體積分別與治療前比較，縮小50%的肌瘤占所有肌瘤的百分比。子宮肌瘤的體積通過下面的公式計算:V=0.5233×D1×D2×D3(公式中的D1為肌瘤長徑、D2為前后經、D3為橫經)。肌瘤體積縮小率=(治療前肌瘤體積－隨訪時肌瘤體積)/治療前肌瘤體積×100%。

1.3.2 臨床癥狀以及生活質量的改善率 治療前、治療后3個月、6個月、12個月、24個月，分別采用子宮肌瘤癥狀和生存質量調查表(UFS－QOL)[1]對子宮肌瘤相關的癥狀的嚴重程度以及生活質量情況進行評分。該問卷調查表包括:月經量增多、經量成塊、經期延長、周期改變、盆腔疼痛或壓迫癥狀、日間尿頻、夜間尿頻、乏力等8項癥狀以及29項健康相關生活質量問題，前者評價癥狀的嚴重程度(severity of symptoms SSS)，后者評價生活質量(quality of life，QOL)，包括疲勞、睡意、自我想象、情緒障礙/心理煩惱，害怕尷尬，影響日常活動，與家庭和朋友的關系，性功能。癥狀發生頻率和健康相關生活質量從“從不”到“持續”，癥狀嚴重程度從“沒有”到“非常嚴重”均采用5分法進行癥狀評分，原始數據經下列公式轉化為換算后得分:換算后得分=(實際得分－最低可能得分)/可能得分極差×100。SSS分值越高癥狀越重，QOL分值越高癥狀改善越明顯，臨床效果越好，其中SSS分值較前提高10分為有效。

1.3.3 卵巢功能的檢測 對于部分(共12例)射頻消融后出現月經量過少患者，放射免疫法檢測其消融前、消融后3個月、6個月、12個月、24個月的內分泌情況，主要是卵巢功能相關的激素卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、和雌二醇(E2)。術前在月經周期第3天采空腹抽取前臂靜脈血，術后采血時間與術前一致。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0軟件進行統計學處理，采用t檢驗和ANOVA方差分析，所得數據以±s表示。當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 靶肌瘤體積縮小率 按1979年WHO實體腫瘤療效統一標準，腫塊縮小50%以上為臨床有效，治療后3個月、6個月、12個月、24個月靶肌瘤體積縮小≥50%的肌瘤數目分別為61個、81個、92個和93個，有效率分別為62.2%(61/98)、82.3%(81/98)、93.4%(92/98)和94.9%(93/98)。治療后3個月、6個月、12個月、24個月，靶肌瘤體積分別縮小了(72.3±21.2)%、(86.6±15.7)%、(89.5±18.2)和(90.2±21.8)%，與治療前相比，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 射頻消融治療前后體積的變化(±s)

表1 射頻消融治療前后體積的變化(±s)

注:與治療前靶肌瘤體積比較，*P＜0.05。

隨訪時間(月) 靶肌瘤體積(cm3)肌瘤縮小率(%) 臨床有效率(%)治療前 107.3±45.6— —90.2±21.8 94.9術后3個月 47.9±35.7* 72.3±21.2 62.2術后6個月 34.2±12.3* 86.6±15.7 82.3術后12個月 20.3±15.4* 89.5±18.2 93.4術后24個月 17.8±9.5*

2.2 癥狀(SSS)評分 治療前所有患者均進行了SSS評分，在其后的隨訪觀察中，根據子宮肌瘤癥狀表分別評估術后3個月、6個月、12個月以及24個月患者的自覺癥狀，其中SSS評分改善＞10分為有效，術后3個月、6個月、12個月以及24個月患者的SSS評分逐漸下降，與治療前相比，差異有統計學意義(P＜0.05)，有效改善率分別達到 69.3%、82.5%、90.2%以及91.3%。

2.3 生活質量(QOL)評分 治療前后接受SSS評分的患者同時行QOL評分，術后的4個不同時期，患者的QOL評分得到不同程度的上升，與治療前比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 12例明顯過少患者的卵巢功能變化情況 本組80例自愿接受治療的患者中，共12例治療后出現月經量過少，發生率為15%(12/80)，表現為月經量明顯減少，每天用衛生巾1～2片，月經總量＜20 ml。追蹤觀察治療后3個月、6個月、12個月、以及24個月后患者的FSH、LH、E2較治療前無明顯差異，無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 射頻消融治療前后SSS、QOL評分的變化(±s)

表2 射頻消融治療前后SSS、QOL評分的變化(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.05。

隨訪時間(月) SSS評分(分) 癥狀改善有效率(%)QOL評分(分)56.5±17.2術后3個月 40.2±12.3* 69.3(55/80) 68.2±21.7*術后6個月 20.1±10.2* 88.5(71/80) 80.1±7.3*術后12個月 16.5±11.6* 91.3(73/80) 82.4±9.2*術后24個月 14.8±9.2* 95.0(76/80) 80.1±11.3治療前 65.5±15.7 —*

表3 12例月經量過少患者的卵巢激素分泌情況(±s)

表3 12例月經量過少患者的卵巢激素分泌情況(±s)

注:與治療前比較，*P＞0.05。

時間 術前E2(nmol/L)術后3月FSH(IU/L)術后6月LH(IU/L)0.26±0.14 5.53±1.21 4.36±2.01術后3個月 0.31±0.08* 5.67±1.02* 5.21±1.56*術后6個月 0.29±0.18* 4.42±1.35* 3.59±1.43*術后12個月 0.32±0.13* 3.03±2.01* 5.06±0.56*術后24個月 0.27±0.15* 4.82±1.65* 4.21±1.28治療前*

3 討論

子宮肌瘤是女性最常見的盆腔良性腫瘤，盡管手術治療在臨床已有百年，但是隨著經濟、文化的發展以及科技的進步，人們對手術治療的恐懼、以及對術后的心里、生理影響的擔憂，使微創治療子宮肌瘤已經成為當下流行之勢。子宮肌瘤射頻消融作為創傷更小的一種治療子宮肌瘤的方法，自Bergamini等[2]2005年首次對18例有伴隨癥狀的子宮肌瘤患者行實驗性治療以來，目前在國內外已經得到了廣泛的開展。國內多數學者較多的關注射頻消融治療后短時間內靶肌瘤體積的縮小情況，臨床的研究確實發現治療后尤其是治療后3～6個月時瘤體的縮小率相當的令人滿意[3-5]。本報道中發現術后3、6月的瘤體縮小率分別達到了62.2%和82.3%，與以往的報道結果類似。繼續隨訪中發現，隨著時間的推移，瘤體有繼續縮小的趨勢，尤其是子宮肌瘤射頻消融治療2年后的遠期效果，有效率可高達94.9%，堪比手術治療有效率。

但是，子宮肌瘤的影響主要是癥狀性的，伴隨著瘤體縮小是否也同時存在著患者自覺癥狀的改善以及生活質量的提高呢?子宮平滑肌瘤癥狀－生活質量調查表(UFS-QOL)，一種新的、專用于子宮平滑肌瘤的癥狀和健康相關生活質量調查表[1]，可以有效測量子宮肌瘤患者的不同程度癥狀及健康相關生活質量情況。目前國內較少有關于子宮肌瘤射頻消融術后對患者癥狀的改善以及生活質量提高與否的研究。2010年陳文直等人[6]在其對子宮肌瘤射頻消融的安全性以及有效性的論述中提及了該技術對于改善患者的癥狀作了部分的闡述，指出肌瘤消融治療后短期(6個月)癥狀改善有效率達到92%。利用子宮平滑肌瘤癥狀－生活質量調查表(UFSQOL)，我們對在本院行子宮肌瘤射頻消融治療的80例患者進行了24個月的跟蹤隨訪以及問卷調查，結果發現B超引導下對中等大小的子宮肌瘤進行射頻消融治療，不僅可以達到短時間內較大程度的縮小瘤體，對于黏膜下肌瘤肌瘤可達到治療肌瘤消失，甚至部分稍突向宮腔的瘤體在消融后3個月隨著瘤體逐漸移向宮腔，通過鉗夾瘤體也可達到使肌瘤消失的目地。而且更為重要的是，可以明顯改善患者因子宮肌瘤帶來的各種不適癥狀，短期有效率達88.5%，且隨著時間的延長，肌瘤的逐漸縮小、鈣化，2年后的長期癥狀改善有效率達95.0%，同時可明顯提高患者的生活質量，與同期手術治療患者的效果相似，避免了患者承受手術的恐懼，更重要的是減少了手術對患者精神以及身體造成的創傷。

目前的研究證實，不同術式對子宮肌瘤患者的內分泌生理會產生不同的影響。王紅菊等人[7]的研究證實:術式對絕經過渡期子宮肌瘤患者內分泌功能的影響依次是子宮全切除術＞子宮次全切除術＞子宮肌瘤剔除術，子宮肌瘤剔除術盡管術后內分泌變化幅度遠遠低于子宮全切除與次全切除，但是仍然有小幅的波動。子宮肌瘤射頻消融作為一種微創治療子宮肌瘤的單獨的方法之一，原理是經人體的自然腔道將高強度的射頻能量聚焦在靶肌瘤內，致肌瘤組織瞬間凝固性壞死，是否會對卵巢功能產生影響呢?我們不免會提出類似質疑，盡管消融治療子宮肌瘤在臨床應用時間已達數年之久，由于多為近期療效的觀察，缺乏長期臨床觀察報告。在我們在2年的隨訪中發現，在眾多的的接受該治療的患者中還是有部分患者出現了治療后月經量過少的情況，我們對該部分患者(共12例)的卵巢功能進行2年的隨訪觀察，結果顯示:FSH、LH以及E2在治療前以及治療后的2年內均無明顯差異(P＜0.05)，進一步的觀察發現該部分的患者其肌瘤往往比較靠近內膜，因此推測其月經過過少與卵巢功能的損傷無明顯關系，可能是與內膜的損傷、宮腔黏連有關，避免的方法應在對黏膜下肌瘤以及部分比較靠近內膜的肌瘤行射頻消融時不要太靠近內膜、并等待消融刀頭冷卻后再退出宮腔。

綜上所述，子宮肌瘤射頻消融是一種創傷少并且安全、有效的治療方法，不但可以達到縮小肌瘤甚至使肌瘤消失的目的;而且可顯著改善子宮肌瘤帶來的不適，不影響卵巢功能，極大地提高了患者的生活質量，值得臨床推廣。

[1]Harding G，Coyne KS，Thompson CL，et al.The responsiveness of the uterine fibroid symptom and health-related quality of life questionnaire(UFS-QOL)[J].Heath Qual Life Outcomes，2008，12(6):99.

[2]Bergamini V，Ghezzi F，Cromi A，et al.Laparoscopi radiofrequency thermal ablation:a new approach to symptomatiuterine myomas[J].Am J Obstet Gynecol，2005，192(3):768-773.

[3]黃曉云，李富梅，王 虹，等.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤臨床研究[J].中國實用醫藥，2009，4(2):90-92.

[4]李京云，王 云，張 瓊.射頻消融術治療子宮肌瘤125例臨床觀察[J].華北國防醫藥，2009，21(6):49-50.

[5]盧少紅，楊進瓊，陀子能.超聲引導下射頻消融術治療子宮肌瘤的臨床應用[J].臨床醫學，2010，30(7):8-10.

[6]陳文直，唐 良，楊武威，等.超聲消融治療子宮肌瘤的安全性及有效性[J].中華婦產科雜志，2010，45(12):909-912.

[7]王紅菊，張小麗.不同術式對子宮肌瘤患者內分泌生理的影響[J].中國實用雜志，2010，5(23):111-114.