陰道鏡定位下宮頸活檢1624例結(jié)果分析

陳鳳蘭，譚 毅

近年來，宮頸癌的發(fā)病率呈上升趨勢[1]，目前大量的研究與實踐結(jié)果表明，嚴(yán)重危害婦女健康的宮頸癌是惟一一種經(jīng)過醫(yī)學(xué)干預(yù)能使發(fā)病率和死亡率下降的人類惡性腫瘤，預(yù)防和控制宮頸癌的關(guān)鍵是早期診斷和治療癌前病變——宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，阻斷其進(jìn)展到宮頸癌的潛在危險，因此合理而有效的篩查方案能夠降低宮頸癌的發(fā)病率。早期診斷宮頸疾病對宮頸癌的防治意義重大。本文分析宮頸疾病患者行陰道鏡檢查和陰道鏡下定位活檢資料，以探討陰道鏡下定位活檢在宮頸疾病診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 資料 選自2010年7月～2011年1月期間來我院門診行陰道鏡檢查患者2 313例，其中1 624例在陰道鏡定位下取宮頸活檢。臨床主要以白帶增多夾血絲、接觸性出血、腰痛伴下腹墜脹、陰道不規(guī)則流血和外陰瘙癢等為主要癥狀。

1.2 陰道鏡檢查適應(yīng)證 (1)有接觸性出血[2]，肉眼觀察宮頸無明顯病變者。(2)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytology test，TCT)提示上皮細(xì)胞異常或持續(xù)陰道分泌物異常。(3)肉眼觀察可疑癌變、行可疑病灶的指導(dǎo)性活檢。(4)真性糜爛、尖銳濕疣的診斷。(5)慢性宮頸炎長期治療無效以排除有無癌變者。(6)陰道腺病、陰道惡性腫瘤的診斷。(7)宮頸良性疾病物理治療前排除癌變。(8)婦科普查或健康體檢。

1.3 陰道鏡診斷標(biāo)準(zhǔn) 按2002年6月9日～13日在西班牙巴塞羅那召開第11屆宮頸病理和陰道鏡國際聯(lián)盟會議制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合了1990年第七次世界宮頸癌病理及陰道鏡會議制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對異常轉(zhuǎn)化區(qū)采用RCI評分法。即根據(jù)邊界、顏色、血管、碘試驗四項陰道鏡圖像特征，每項得0分、1分、2分。陰道鏡圖像越復(fù)雜提示病變越嚴(yán)重。綜合分析并在病變最嚴(yán)重的部位評分。RCI評分0分為正常或慢性宮頸炎，1、2分宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變?yōu)镃INI級，3、4分為CINII級，5、6分為CINⅢ級。凡評分1分以上者在可疑病變區(qū)取組織活檢送病理檢查。

1.4 方法 應(yīng)用金科威公司生產(chǎn)的SCL-2000B電子陰道鏡，檢查前24 h內(nèi)不宜婦科檢查、子宮頸涂片、宮頸治療、活檢及性交。有急性炎癥者應(yīng)先治療炎癥后再行陰道鏡檢查。最理想的檢查期間是月經(jīng)周期第8～12天，以免子宮頸黏液防礙視野。患者取膀胱截石位，充分暴露宮頸，棉簽擦去宮頸表面及陰道內(nèi)的分泌物后作初步觀察，再以5%醋酸溶液涂于宮頸表面30～60 s后觀察顆粒狀上皮及轉(zhuǎn)化區(qū)的顏色、形態(tài)及血管變化。系統(tǒng)觀察宮頸有無糜爛、出血、白斑、贅生物以及表面血管有無異常。最后涂以復(fù)方碘液，在可疑病變部位或碘試驗陰性區(qū)取活檢送病理檢查。動作要輕柔，避免損傷宮頸造成出血影響觀察。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡檢查 陰道鏡檢查2 313例，診斷為慢性宮頸炎652例，宮頸炎癥912例，CINI:660例，CINⅡ:29例，CINⅢ:4例，宮頸癌5例，宮頸尖銳濕疣14例、正常宮頸37例。

2.2 病理診斷 陰道鏡診斷為慢性宮頸炎652例，正常宮頸37例，共689例，其余1 624例均在陰道鏡下行定位活檢，病理診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn):宮頸炎癥882例，CINI:614例，CINⅡ:24例，CINⅢ:3例，宮頸癌5例，宮頸尖銳濕疣14例。

2.3 病理診斷與陰道鏡診斷結(jié)果比較 見表1。

表1 患者病理診斷與陰道鏡診斷結(jié)果比較

3 討論

子宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌的惡性腫瘤。子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是與宮頸癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。CIN形成后繼續(xù)發(fā)展[3]，突破上皮下基膜浸潤間質(zhì)，形成宮頸浸潤癌。宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上皮化生過度活躍，并在致癌因素作用下也可形成宮頸浸潤癌。隨著CIN發(fā)病率的逐年增加和宮頸癌患者的年輕化趨勢，對 CIN的診斷及治療引起廣泛的重視。積極預(yù)防和治療CIN對于降低宮頸癌發(fā)病率有著至關(guān)重要的意義。

臨床常用液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytology test，TCT)、陰道鏡檢查、宮頸活組織檢查和HPV－DNA檢測四種方法。細(xì)胞學(xué)能對疾病的性質(zhì)做出較為準(zhǔn)確的判斷，但不能確定病變部位，而陰道鏡恰恰彌補(bǔ)了這個缺點，它能提供準(zhǔn)確的活檢部位，從而大大減少了活檢的盲目性，提高了活檢的陽性檢出率。

本文宮頸癌的高發(fā)年齡分別為41～75歲、31～40歲，而大部分CINI病變集中在21～30歲和31～40歲的年齡階段，這正體現(xiàn)了宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是一個漸進(jìn)的過程。由癌前病變發(fā)展成癌大約需5～15年時間，使干預(yù)和治療成為可能，關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)。

陰道鏡是國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的輔助診斷CIN的重要方法，是應(yīng)用電子陰道鏡將子宮頸病灶放大10～40倍，其觀察的重點部位為宮頸鱗柱上皮交界處的轉(zhuǎn)化區(qū)。該區(qū)域是宮頸癌前病變及慢性宮頸炎早期病變的好發(fā)區(qū)，在陰道鏡放大下可看到宮頸表層的微細(xì)變化，在強(qiáng)光源照明下直接觀察子宮頸和下生殖病變部位的上皮及血管形態(tài)，通過高倍放大的圖像對病灶細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)肉眼難以發(fā)現(xiàn)的異常上皮、血管和可疑的病變區(qū)。在發(fā)現(xiàn)異常圖像顯示部位，即RCI評分1分以上的可疑部位行活檢，避免盲目地對宮頸進(jìn)行創(chuàng)傷性的多點活檢，既減少損傷，又提高陽性率檢出。其主要依據(jù)是異常陰道鏡圖像[4]，包括血管異常(點狀血管、鑲嵌、異型血管)，醋酸白色上皮、白斑，腺體開口。由于一般炎癥及HPV感染，也可產(chǎn)生陰道鏡異常圖像，特別是白色上皮、鑲嵌、腺體開口等從炎癥到不同程度的瘤樣病變，甚至宮頸癌均有此表現(xiàn)，極難掌握病變程度。本資料中有2例宮頸中分化鱗癌在陰道鏡下的表現(xiàn)就為白色上皮及鑲嵌。由表1可知，陰道鏡擬診無漏診現(xiàn)象，但擬診CINⅡ和CINⅢ的誤診率較高(分別為17.25%和25.00%)。故一般認(rèn)為陰道鏡診斷CIN的敏感度高而特異性低，容易“過度”診斷宮頸的CIN病變，即漏診率較小而誤診率較大。因此單獨的陰道鏡檢查診斷CIN的準(zhǔn)確性尚不夠理想，鏡下活檢為確診的重要手段。常規(guī)的宮頸活檢是四點活檢(3點、6點、9點、12點)，容易造成漏診，陰道鏡下活檢則能彌補(bǔ)這種缺陷。

宮頸糜爛與宮頸癌在外觀上難以鑒別，在臨床中宮頸糜爛程度重者更能引起多數(shù)醫(yī)生的重視，宮頸光滑及宮頸輕度糜爛患者易被忽視宮頸癌的篩查。然而在臨床工作中，有不少經(jīng)病理檢查確診有CIN病變而宮頸表面光滑者，因此不能以宮頸糜爛程度來作為宮頸癌篩查的條件。陰道鏡檢查也不能以宮頸糜爛程度為指征。對宮頸光滑或輕度糜爛而有異常臨床癥狀患者不可忽視，本文24例CINⅡ患者中有4例肉眼觀察宮頸光滑，在陰道鏡下發(fā)現(xiàn)有醋酸白色上皮，于最明顯處取宮頸活檢，病理診斷證實為宮頸CINⅡ級。

有文獻(xiàn)報道LEEP活檢優(yōu)于陰道鏡下定位活檢[5]，但是LEEP術(shù)是由高頻電波產(chǎn)生高熱來完成各種切割止血手術(shù)[6]，術(shù)后標(biāo)本切緣碳化現(xiàn)象對病理診斷是否有影響存在爭議。另外，對于育齡婦女，LEEP術(shù)是否影響生育是一個值得關(guān)注的問題，其潛在影響是宮頸黏膜的缺失造成宮頸管黏液分泌減少，導(dǎo)致精子從陰道進(jìn)入子宮時受阻，切除大量宮頸組織使宮頸缺乏完整性，可導(dǎo)致晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)率上升，大部分宮頸管切除，導(dǎo)致宮頸管狹窄而影響宮頸的擴(kuò)張，造成難產(chǎn)。LEEP術(shù)術(shù)后還存在出血、感染等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率為3% ～14.1%，同時也存在術(shù)后病理較術(shù)前降級的情況。

如劉麗萍，郭彩梅所述[7]，電子陰道鏡檢查對患者無創(chuàng)傷、無痛苦，可多人共同觀察圖像，客觀評價病變輕重，且可資料貯存，隨時被調(diào)出、放大，便于動態(tài)監(jiān)測、追蹤宮頸病變的發(fā)生，發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，是診斷早期宮頸癌和癌前期病變的可靠方法。陰道鏡下定位活檢降低了有創(chuàng)活檢的盲目性，比單獨陰道鏡檢查和細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確性更高，并發(fā)癥比LEEP術(shù)活檢少，對宮頸疾病的篩查、診斷有重要價值，并能較準(zhǔn)確地判斷病變的嚴(yán)重程度和范圍，為臨床恰當(dāng)合理地治療提供了可靠依據(jù)。

[1]錢德英，岑堅敏，王 丁，等.高危型人乳頭狀瘤病毒DNA檢測與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢查對子宮頸癌前病變篩查的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(1):35-36.

[2]王冬梅，黃四新.陰道鏡下定位活檢在宮頸疾病診斷中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(10):100-102.

[3]樂 杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:263.

[4]藺香云，于秀榮，付愛峰，等.陰道鏡檢查對宮頸病變篩查的價值[J].實用醫(yī)技雜志，2010，17(5):476-477.

[5]羅春芳，張 純，王 暉，等.陰道鏡圖像、陰道鏡直視下活檢和LEEP對宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷價值的比較[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(9):538.

[6]章文華，主編.子宮頸病變的診治要點[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:105-107.

[7]劉麗萍，郭彩梅.陰道鏡檢查宮頸疾病2982例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(7):1204.