腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術和經陰道非脫垂全子宮切除術的臨床比較

施曉梅，任秀萍

近年來，隨著腔鏡技術的普及和陰式子宮切除術的廣泛開展，子宮切除術的手術途徑正逐步向微創化發展，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術因創傷小、術中并發癥少、術后恢復快。且能在腹腔鏡直視下檢查和處理盆腹腔內的并存病變，而進一步擴大了陰式子宮切除術的適應證，在臨床上應用越來越廣泛。本文對我院2010年5月～2011年9月腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(LAVH組)43例，和同期經陰道非脫垂全子宮切除術(TVH組)39例患者的臨床資料作一比較，以觀察對比兩種手術方式的優點和適應證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(LAVH組)43例，年齡38～57歲，平均年齡45.6歲，均已婚。其中子宮肌瘤11例，子宮腺肌病8例，子宮肌瘤合并腺肌病7例，闊韌帶肌瘤1例(子宮及瘤體共重750 g)，合并卵巢囊腫12例(1例為畸胎瘤)，合并輸卵管積水1例，子宮內膜增生癥2例，其中1例合并卵巢囊腫，宮頸上皮內瘤變1例。有腹部手術史14例(剖宮產術后4例，卵巢囊腫術后2例，輸卵管結扎術后5例，闌尾手術后3例)。術中發現盆腔黏連行黏連松解術6例，2例為子宮內膜異位癥。經陰道非脫垂全子宮切除術 (TVH組)39例，年齡38～59歲，平均年齡47.1歲。均已婚。其中子宮肌瘤16例，子宮腺肌病5例，子宮肌瘤合并腺肌病7例，闊韌帶肌瘤1例，合并卵巢囊腫6例，合并卵巢巧囊1例，行黏連松解及巧囊剝除。子宮內膜增生癥合并卵巢囊腫2列。有輸卵管結扎史5例，闌尾手術史1例。TVH組中轉開腹1例。

1.2 手術方式 麻醉方法:LAVH組取全麻;TVH組取腰硬聯合麻醉。術中體位:均取膀胱截石位。手術操作:LAVH組采用日本奧林巴斯全套腹腔鏡設備。手術步驟:術中于臍部穿刺注入CO2氣體，壓力維持在13～14 mm Hg。于臍孔上緣切開，置入腹腔鏡，在左右麥氏點及左下腹分別插入5 mm Trocar置器械，，陰道內置入舉宮器。探查盆腹腔，有黏連先分離黏連，檢查附件，有附件病變予以處理。雙極電凝先凝雙側圓韌帶后剪斷，雙極電凝凝卵巢固有韌帶及輸卵管峽部或骨盆漏斗韌帶后剪刀剪斷，剪開雙側部分闊韌帶前后葉至子宮峽部水平，分離宮旁組織，剪開膀胱子宮返折腹膜，稍下推膀胱，后轉陰道操作。陰道部分:取出舉宮器，經陰道暴露宮頸，鉗夾并牽引宮頸，環形切開宮頸陰道穹隆，分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙，打開直腸腹膜反折，分別鉗夾、切斷、縫扎子宮主骶韌帶，子宮血管及剩余少部分宮旁組織;子宮較大時可在處理完血管后先用鉤子鉤取剩余宮旁組織后再鉗夾、切斷、縫扎其殘端，游離子宮后取出子宮，縫合盆腹膜及陰道殘端。再次形成氣腹，鏡下檢查盆腔內各創面有無出血、血腫及損傷，并作相應處理，沖洗盆腔，排盡氣體，取出Trocar，穿刺孔創可貼貼敷。TVH組完全經陰道操作[1]。

1.3 術后處理 全部患者術后均保留尿管，陰道塞碘伏紗布一卷壓迫，手術后6 h進水，次日晨進流食，24 h后取出陰道紗布并拔掉尿管，拔尿管后均能自行排尿。患者術后5～7 d出院，術后1個月復查，體溫正常，檢查陰道殘端均愈合良好，雙合診檢查，盆腔內未發現異常。

1.4 觀察指標 包括術中平均手術時間、平均估計出血量、術后體溫恢復時間、肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間。術后體溫升高率:術后72 h內每天測體溫4次，2次體溫超過38℃或術后體溫超過37.5℃持續3 d以上。

1.5 統計學方法 本組資料計量資料采用t檢驗和計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組術中情況比較 LAVH組43例均成功，TVH組39例中1例中轉開腹。2組平均手術時間:當子宮小于12孕周時，TVH組手術時間短(P＜0.05);子宮大于15孕周時，LAVH組手術時間短(P＜0.05);子宮在13～15孕周時2組手術時間差異無顯著性(P＞0.05)。術中平均出血量:子宮小于12孕周時，2組差異無顯著性(P＞0.05);子宮大于12孕周時，LAVH組出血明顯少于TVH，差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術中情況比較(±s)

表1 2組術中情況比較(±s)

組別 平均手術時間(h)＜12孕周 13～15孕周 16～18孕周術中平均估計出血量(ml)＜12孕周 13～15孕周 16～18孕周LAVH 組 76.47 ±18.79 81.17 ±20.62 92.24 ±14.23 87.87 ±30.36 114.13 ±34.32 176.78 ±21.43 TVH 組 60.72 ±20.13 84.96 ±19.23 119.69 ±17.15 93.61 ±23.86 138.18 ±37.29 215.86 ±27.35 t值＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 2.333 0.58 2.487 1.268 2.078 2.412 P值

2.2 2組術后情況比較 2組在術后排氣時間、下床活動時間、術后住院時間、術后體溫恢復差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組術后情況比較(±s)

表2 2組術后情況比較(±s)

組別 例數 術后排氣時間(h)術后下床活動時間(h)術后平均住院時間(d)術后體溫升高(例)LAVH組43 28.29 ±2.06 28.10 ±3.12 6.65 ±0.61 2 TVH 組 39 27.43 ±3.29 26.97 ±2.38 6.67 ±0.58 3 t/χ2 值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 1.402 1.854 0.685 /0.372 P值

3 討論

3.1 2種手術方式適應癥的比較 隨著微創外科理念在婦科領域的引入，以及內窺鏡技術的發展，國內外關于子宮良性病變需做子宮全切術式的選擇，已逐步向微創手術方向發展[2]，陰式子宮切除術(TVH)和腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術(LAVH)兩種術式顯示了其在子宮全切除方面的優勢[3]。陰式子宮切除創傷小、痛苦少、體表不留瘢痕，患者樂意接受，我院已成功開展經陰道非脫垂大子宮切除手術，并取得滿意效果。但對子宮大于12孕周時，術中出血TVH明顯要比LAVH手術多，子宮大于15孕周時，TVH手術時間明顯比LAVH手術時間長。因此小子宮(＜12孕周)選用單純經陰道手術手術時間短，出血不多，是一種微創、經濟的手術方式。但術前有盆腔手術史尤其是婦科手術史時宜盡量選用腹腔鏡輔助。對盆腔有粘連或二次手術的患者，術前對盆腔情況如果不甚了解而盲目行陰式全子宮切除術，就可能引發嚴重的后果或中轉開腹手術。本組39例TVH有1例中轉開腹。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術可在鏡下先了解盆腔情況，包括子宮大小、形態、疾病性質，進行盆腔評估[4]，決定手術范圍及手術方式，對有盆腔粘連者先行松解術，使術野清晰，提高陰式子宮切除術的成功率。有人報道[5]有前次盆腔手術史實施TVH的成功率僅為57%左右。本文成功率為83%，可能與病例較少有關。對子宮較大，合并盆腔病變的患者，LAVH鏡下操作與經陰道操作相結合，既具有清晰的術野又能減少鏡下操作的復雜性[6]，還避免了困難的宮旁處理，降低了手術難度，增加了安全性，同時減少術中出血。本文中TVH組及LAVH組各碰到1例闊韌帶肌瘤。TVH組采取打開反折腹膜后先剝除瘤體，再處理宮旁及附件。LAVH組采取在鏡下亦先剝除瘤體，再處理宮旁及附件，但由于瘤體血供豐富，雙極電凝止血效果不夠，故予以鏡下局部縫合止血，相對延長了手術時間，同時要求具備必要的鏡下縫合技術。所以對合并闊韌帶肌瘤的處理，經陰道比經腹腔鏡要快速，技術要求亦相對簡單，但不論采取哪種方式，一定要注意避免損傷輸尿管及膀胱。腹腔鏡手術是器械依賴性手術，術中出血量多少、手術時間長短及有無并發癥與術者的技術、儀器設備及患者條件等密切相關，由于器械及全麻要求使患者住院費用亦相應增高。因此，在選擇手術方式時，應綜合考慮各種因素。國內有學者在經陰道子宮手術的現狀及前景中指出，決定良性子宮病變手術途徑的原則是，在有條件無禁忌癥的情況下，應首選經陰道手術，次選經腹腔鏡手術，最后選擇經腹手術[7-8]。國外有人認為子宮切除方法的選擇，應根據術者的經驗、子宮的大小和活動度、以及是否合并附件病變等因素綜合考慮[9]。

3.2 2種手術方式并發癥的預防 2種手術方式并發癥的發生可能與病例的選擇、盆腔粘連情況、術者經驗等因素有關。TVH和LVAH易發生損傷的臟器為膀胱、輸尿管和腸道，特別是有盆腔手術史和盆腔粘連的患者更易發生。術后均可能發生殘端感染、血腫形成。據焦魯霞等[10]報道，1 990例經陰道子宮切除術患者中75例出現并發癥，發生率為3.77%。其中膀胱損傷21例(1.06%)，輸尿管損傷5例(0.25%)，直腸損傷6例(0.30%);術后發生殘端感染30例(1.51%)，殘端血腫8例(0.40%)，腹腔內大出血2例(0.10%)，陰道狹窄2例(0.10%)，腸梗阻1例。LAVH由于穿刺可能損傷胃，腹壁及腹腔內大血管等;充氣過程中可能發生皮下氣腫，氣栓形成;使用電極可能導致輸尿管、腸管熱損傷，從而導致輸尿管瘺或腸穿孔發生。冷金花[11]報道LAVH并發癥發生率為6.8%。馮靜等[12]報道LAVH中泌尿系損傷發生率2.37%，腸道損傷發生率0.39%。因此，手術過程中一定要仔細操作，對子宮下段肌瘤或盆腔嚴重的粘連的病例，應看清輸尿管的走向或解剖輸尿管后方可處理血管。使用電極一定遠離腸管及輸尿管。第二、三Trocar穿刺時注意避開腹壁血管，一旦術中發生腹壁血管破裂，可全層縫合腹壁，避免腹壁血腫形成。如果術后出現不能解釋的腹膜炎癥狀、白細胞升高等表現時，應考慮腸道損傷的可能。如果懷疑發生輸尿管瘺，出現相應的癥狀和體征，可請泌尿科醫師會診，協助診斷治療。術中如果發現嚴重粘連，手術特別困難時，一定要果斷中轉開腹，減少嚴重并發癥的發生。本文82例患者均未出現嚴重并發癥，可能與病例較少有關。

3.3 影響手術成功的有關因素 子宮大小、活動度、盆腔有無粘連、麻醉效果及術者經驗均是影響TVH手術成功的因素。LAVH是器械依賴性手術，如果手術器械良好，過程銜接良好，還可以進一步縮短手術時間。另外，做好充分的術前準備，熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方法和使用注意事項，及熟練的手術配合是取得手術成功的重要環節。同時，子宮大小、形態、盆腔內情況及術者技術也是影響該手術成功的重要因素。因此，在決定手術方式時，需慎重選擇適應證，根據術者對此術式的熟練程度，結合患者的條件選擇術式，仔細準備必要的手術器材及設備，不斷提高術者的技術及技巧，避免并發癥的發生，是手術成功的關鍵。

(本文承蒙任秀萍主任的指導，致謝!)

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