消化道出血150例臨床分析

劉 偉，江 泳，楊清峰，張 旭，王 寧

消化道出血是消化系統(tǒng)常見的疾病，近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，該病的診治也取得了較大的進(jìn)步。既往有較多研究對其臨床特征及診治特點(diǎn)進(jìn)行分析，但因存在地區(qū)差異，相關(guān)研究之間亦存在一定的差異。本文通過對本院2010年消化科救治的消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，旨在探討近年來消化道出血的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2010年1～12月蚌埠市第三人民醫(yī)院消化科診治的150例消化道出血患者臨床資料。消化道出血診斷依據(jù):臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、嘔吐物或大便隱血陽性等實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，排除來自口、鼻、咽部和呼吸道出血，排除進(jìn)食引起的黑便，且經(jīng)相關(guān)檢查符合消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 對收集的患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計內(nèi)容包括患者的一般資料、病因、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查及治療方法。

1.3 分析項目 (1)內(nèi)鏡及病理診斷結(jié)果;(2)病史資料，包括胃腸疾病史，心、肺、腦、腎、內(nèi)分泌、風(fēng)濕等各系統(tǒng)伴隨病史;(3)出血的相關(guān)因素，主要調(diào)查非甾體類抗炎藥使用情況;(4)治療方法及病情轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，2組比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2010年消化科共診治150例消化道出血患者，男98例，女52例，性別比例為1.88:1，年齡16～99歲，平均年齡(59.25±20.18)歲，中位年齡60歲。131例患者完成胃鏡檢查，其中72例在出血48 h內(nèi)完成胃鏡檢查(急診胃鏡)，59例為出血停止、生命體征平穩(wěn)后行胃鏡檢查(非急診胃鏡)。20例完成結(jié)腸鏡檢查，其中4例在出血時，未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備完成結(jié)腸鏡檢查(急診結(jié)腸鏡)，16例于出血停止進(jìn)行腸道準(zhǔn)備后完成結(jié)腸鏡檢查(非急診結(jié)腸鏡)，4例拒絕行內(nèi)鏡檢查。行內(nèi)鏡檢查的患者中，上消化道病變110例(75.3%)，結(jié)腸病變12例(8.2%)，24例(16.5%)未能明確出血病變。

2.2 年齡分析 本組150例消化道出血患者中，年齡15～19歲2例，20～29歲17例，30～39歲12例，40～49歲17例，50～59歲21例，60～69歲23例，70～79歲27例，80～99歲31例。患病率隨著年齡的增長而逐漸的增加。見圖1。

2.3 發(fā)病部位 122例診斷明確，病變部位為:食管12例(9.8%)，胃65例(53.3%)，十二指腸 26 例(21.3%)，胃十二指腸復(fù)合病變7例(5.7%)，結(jié)腸12例(9.8%)。見圖2。經(jīng)胃鏡及病理檢查確診的胃、十二指腸潰瘍共63例，31.7%(20/63)的患者有潰瘍病史或上腹部疼痛史，68.3%(43/63)的患者無明確潰瘍病史或上腹部疼痛史。

2.4 不同年齡組消化道出血患者的臨床特點(diǎn) 按年齡分為3組:青年組31例(20.7%)，中年組38例(25.3%)，老年組81例(54.0%)。老年組患者明顯多與青、中年組患者。老年組消化道出血患者中，有長期用藥者、有缺血性心腦血管病史者明顯多與青、中年組。青、中年組患者消化道出血急性期發(fā)生頭暈、乏力、意識模糊等周圍循環(huán)障礙表現(xiàn)著明顯多于老年組患者。見表1。

表1 不同年齡段消化道出血患者的臨床特征(n，%)

2.5 消化道出血與NSAIDs 消化道出血診斷明確者122例，其中29例患者有服用NSAIDs，20.7%(6/29)并發(fā)急性胃黏膜病變，明顯高于不服用者3.2%(3/93)(P=0.002，OR=7.83)，95%CI 1.82～33.69。服用NSAIDs者消化性潰瘍發(fā)生率51.7%(15/29)與不服用者42.9%(48/93)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.992，OR=1.00)，95%CI 0.42 ～2.31。29 例中因心腦血管疾病服用阿司匹林25例，因腰痛或肢體疼痛服用雙氯芬酸、布洛芬緩釋劑4例。

2.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 150例患者測血紅蛋白(Hb)，為38～147(85.72±28.61)g/L，其中108例(72.0%)下降，輕度下降(90～120 g/L)20例(18.5%)，中度下降(60～90 g/L)61例(56.5%)，重度下降(30～60 g/L)27例(25.0%)，以中度下降為主(P=0.000)。150例患者檢測血清 BUN，110例(73.3%)升高。

2.7 內(nèi)鏡與影像學(xué)檢查 131例患者完成胃鏡檢查，急診胃鏡(出血48 h內(nèi))72例。急診胃鏡確診率(67/72，93.1%)明顯高于非急診胃鏡(43/59，72.9%)(P=0.002)。20例患者行結(jié)腸鏡檢查，急診結(jié)腸鏡(出血48 h內(nèi))(1/4，25.0%)與非急診結(jié)腸鏡確診率(11/16，68.8%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.110)。活動性出血停止后行全消化道鋇餐造影2例，均無陽性發(fā)現(xiàn)。

2.8 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者均先行內(nèi)科保守治療，包括生長抑素23例(15.3%)，垂體后葉素7例(4.7%)，質(zhì)子泵抑制劑150例(100%)，輸血62例(41.3%)，輸血量2～18U(1 U為200 ml)，中位輸血量4 U，急診內(nèi)鏡下止血治療5例(3.3%)，8例(5.3%)初步止血后行內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)。經(jīng)治療，132例(88.0%)成功止血后出院，13例(8.7%)初步止血后轉(zhuǎn)入外科進(jìn)一步手術(shù)治療，3例(2%)放棄治療，2例(1.3%)死亡。

3 討論

消化道出血是常見的消化系統(tǒng)急癥，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或便血，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙。病情嚴(yán)重者，如不及時搶救，可危及生命。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為年齡因素是消化道出血的危險因素，Geyer M等[1]報道年齡＞60歲是消化道出血的危險因素，本研究同樣顯示老年組患者明顯多于青、中年組(P=0.000)。其機(jī)理可能為老年患者心功能下降、微循環(huán)功能減退、消化道黏膜慢性缺血、瘀血、缺氧等導(dǎo)致消化道黏膜屏障功能減退，繼之黏膜損傷、糜爛、出血;此外，老年患者多病共存現(xiàn)象較為常見，合并用藥較多，如NSAIDs類及某些擴(kuò)血管藥物均容易引發(fā)消化道黏膜的損傷，我們的研究亦發(fā)現(xiàn)老年患者有合并用藥史者明顯多于青、中年組(P=0.000)，且某些合并使用的藥物可干擾機(jī)體的凝血功能，一旦出血常不能自止。本組資料提示青、中年患者出血急性期發(fā)生頭暈、乏力、意識模糊等周圍循環(huán)障礙表現(xiàn)者明顯多于老年患者(P=0.019)，提示消化道出血時青、中年患者心血管系統(tǒng)反應(yīng)較老年患者靈敏。張茹等[2]的研究結(jié)果亦證實(shí)這一點(diǎn)。

NSAIDs在臨床上被廣泛應(yīng)用于肌肉－骨骼疼痛、關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕性疾病的治療，而阿司匹林在預(yù)防和治療心肌梗死和腦卒中中起重要作用。這一類藥物在世界范圍內(nèi)被廣泛使用，然而，NSAIDs就像一把"雙刃劍"，一方面有消炎止痛等作用;而另一方面又會引發(fā)多種并發(fā)癥，其中最為常見的是胃腸道方面的副作用，也是最嚴(yán)重的副作用之一[3]。其損傷胃腸道黏膜的原因除藥物直接作用外，主要是通過抑制前列腺素(PG)合成，削弱后者對黏膜的保護(hù)作用。Ibanez L等[4]分析了2 813例上消化道出血患者和7 193例對照者服用NSAIDs的情況，結(jié)果顯示服用阿司匹林(OR=4.0)、吲哚美辛(OR=3.8)等的患者上消化道出血風(fēng)險明顯升高，而同時服用阿司匹林和質(zhì)子泵抑制劑時OR值可降至1.1。本組資料顯示在引起上消化道出血的病因中，75.0%的急性胃黏膜病變和23.8%的消化性潰瘍患者與服用NSAIDs有關(guān)。因?yàn)槔夏耆说南鞴倥c身體其他器官一樣，在功能與生理方面均出現(xiàn)一系列的退行性變，黏膜的抗損傷及愈合再生能力均較差，因此，對于患有其他疾病需要長期服用NSAIDs的老年患者，應(yīng)重視對消化道黏膜的保護(hù)，必要時加用抑制胃酸分泌及保護(hù)胃黏膜的藥物。

既往有很多研究顯示急診內(nèi)鏡是消化道出血的主要檢查與治療手段[5-6]。本組資料顯示，對于上消化道出血患者，急診胃鏡確診率明顯高于非急診胃鏡確診率(P=0.002)，同時行急診胃鏡下止血治療的5例患者，均成功止血，提示上消化道出血患者應(yīng)盡早在出血48h內(nèi)急性急診胃鏡檢查，以免錯過最佳診斷時機(jī)。另外，急診胃鏡下的止血治療可以作為上消化道出血的主要止血手段，值得推廣。而對于下消化道出血而言，急診結(jié)腸鏡與非急診結(jié)腸鏡確診率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.110)，可能與急診結(jié)腸鏡檢查前未進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，無法充分的暴露腸道黏膜，或者本組行急診結(jié)腸鏡檢查例數(shù)過少有關(guān)，值得進(jìn)一步研究。

總之，對于消化道出血這一常見而又危重的疾病，必須采取積極的措施預(yù)防及控制出血，應(yīng)加強(qiáng)急診內(nèi)鏡下檢查與治療以及降低NSAIDs相關(guān)性出血風(fēng)險的研究，以進(jìn)一步降低病死率。

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