重癥胰腺炎手術治療分析

車彥鵬 宋文卿 梁世博

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見危重急腹癥之一，通常發病急，病情復雜，常可合并多器官損傷，病死率較高[1]。我院2005年12月～2010年1月對40例急性重癥胰腺炎患者采用手術治療，臨床療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2005年12月～2010年1月急性重癥胰腺炎患者40例，診斷均符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組確定的重癥胰腺炎急性胰腺炎臨床診斷及分類標準。年齡25～69歲，平均年齡(43.7±9.5)歲。其中合并有膽源性疾病的22例，合并高脂血癥的6例，酒精性胰腺炎8例，外傷導致的胰腺炎2例，無明顯誘因的2例。發病至入院的時間為8～48h，平均18h。

1.2 臨床表現及輔助檢查 患者表現為驟發的上腹劇痛，同時伴有惡心、嘔吐，中上腹表現為壓痛，腹肌緊張和反跳痛。體溫＞38℃，白細胞計數＞15.0×109/L共23例，血淀粉酶＞2500U/L，腹水淀粉酶＞3000U/L，血糖＞9.7mmol/L，血鈣＜2.0mmol/L。所有患者均有CT結果，CT評分D級者29例，E級者11例。Ranson評分平均4.2分。

1.3 治療方法 主要術式為簡單的引流手術，清除壞死胰腺組織和胰周的壞死炎性組織，腹腔清洗，于胰周和下腹腔放置引流管進行術后持續性灌洗。術后繼續內科治療，防治并發癥，注意腹腔引流管通暢引流及灌洗，保持患者呼吸道通暢，保持半臥位，加強營養支持。

2 結果

本組病例中，死亡4例，其余均治愈，治愈率為90.0%。術后并發胰腺腦病的3例，心肺功能不全8例，切口裂開1例，對以上病例給予內科等治療，無病例死亡，均痊愈。

3 討論

重癥胰腺炎的致死率是相當高的，即使能夠恰當治療，也有超過40%的死亡率[2]，本病手術時機的把握是很重要的，疾病爆發超過72h手術治療會明顯增加死亡率[3]，對于胰腺廣泛壞死，或者

有大量胰腺外脂肪壞死，特別是伴有二重感染的病人，需立即手術。重癥胰腺炎會引起腹內高壓，即壓力超過15mmHg，腹內高壓會對器官產生不利影響，減少器官的血流灌注，引起血流動力學不穩定[4]。同時胰腺和腹膜后炎癥、麻痹性腸梗阻、胰周積液及第三空間的損失都可以提高腹腔內壓力。解除腹內過高的壓力能夠預防疾病的惡化[5]。手術的原則是：盡量保存有活力的胰腺組織，要盡量清除胰腺和胰外壞死組織，又要盡量減少手術中和術后出血，要保證術后腹膜后壞死組織和滲出最大限度的排出和引流。清除胰腺壞死組織的主要步驟為：切開胃結石韌帶，進入小網膜囊，顯露胰腺各區段，對胰腺壞死組織由淺入深的清除。輕柔地將壞死組織松動去除。操作時，如果壞死分界不清或剝離過深容易出現剝離面，出現胰腺血管破裂出血，壞死組織清除后，放引流，術后保持引流通暢。當無壞死殘留及胰瘺存在時，拔出引流。有的病人在壞死組織清除引流后，可能還有殘留壞死病灶和膿腫，這就要再次手術清創，大量沖洗后，放置引流管沖洗管。總之，重癥急性胰腺炎是局部病變導致全身性生理的紊亂性疾病，同時還存在著局部的并發癥，因此局部手術治療是不容忽視的治療方法。胰腺壞死感染的主要手術方式為胰腺壞死組織清除術，在無明顯感染壞死的情況下，爭取早期引流，以降低腹腔內壓、減少毒素吸收和炎癥介質的釋放，但必須密切觀察有無腹腔感染的征象。對膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻者，應立即手術，防止胰腺向出血壞死演變。

[1]Bakker OJ,Van SHC,Besselink MG,et al. Prevention,detection,and management of infected necrosis in severe acute pancreatitis[J].Curr Gastroenterol Rep,2009,11(2):104-110.

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[3]YANG Dong-jie,HE Yu-long,CAI Shi-rong, et al.Early operation for fulminant acute pancreatitis:a possible way to decrease mortality[J].Chinese Medical Journal,2009,122(13):1492-1494.

[4]Hunter JD,Damani Z.Intra abdominal hypertension and bdominal compartment syndrome[J]. Anaesthesia,2004,59(9):899-907.

[5]Mao EQ,Tang YQ,Fei J,et al.Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage[J].Chin Med J,2009,122:169-173.