對城郊接合部肺炎鏈球菌等呼吸道感染細菌及其耐藥性監測與治療

曹玉慧

我院以檢驗科為主體，聯合內科、婦產科、門診等科室。對城郊結合部共計713例人體呼吸道標本進行采集，并對肺炎球菌、流感嗜血感菌以及其他常見病原體進行了分離、鑒定、藥物敏感性實驗，從而為臨床診斷與治療提供實驗室的依據。713例病例標本中，617例為健康人上呼吸道分泌物標本，96例為呼吸道感染患者標本，進行肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌以及常見病原體菌的分離培養、鑒定、藥物敏感試驗和臨床療效的觀察。

1 研究對象與規模

1.1 呼吸道感染者的研究 采集96例呼吸道感染病人的痰標本，進行肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及常見病原菌的分離培養和鑒定。96例患者均為2007年～2008年期間在我院就診和住院的患者。其中男性42例，女性54例，年齡范圍4～95歲，平均年齡51歲。這些患者的臨床疾病診斷及其分布情況為：急性支氣管炎18例、慢性支氣管炎急性發作9例、肺炎20例、慢性疾病合并肺部感染48例、腦膜炎1例。

1.2 健康人群帶菌者的研究 采集我市城郊結合部617例體檢健康人群的呼吸道分泌物標本，進行肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌的分離培養和鑒定。調查的對象包括學齡前兒童123例，成年人494例，男性384例，女性233例，年齡2.5～84歲，平均年齡45歲。

1.3 研究內容與技術方法 按照全國臨床檢驗規程的方法，健康人群采集咽試子標本，病人采集痰標本，分別接種于巧克力色血平板、普通血平板、沙保氏平板劃線分離，放置于5%～10%二氧化碳培養箱內37℃培養。挑取可疑菌落作進一步的生化反應或血清學鑒定，病人標本分離的致病菌還做藥敏試驗以便指導臨床醫生選擇藥物進行治療。

2 結果

2.1 呼吸道感染病原菌 96例病人分別檢出細菌124株，真菌23株。檢出的細菌包括肺炎鏈球菌1株，占1%；卡他球菌25株，占26%；表皮葡萄球菌29株，占30.2%；枸櫞酸桿菌7株，占7.3%；類白喉棒狀桿菌7株，占7.3%；肺炎克雷伯菌2株，占2.1%；不動桿菌1株，占1%；金黃色葡萄球菌2株，占2%；干燥奈瑟菌2株，占2.1%。檢出的真菌包括白色念珠菌21株，占22%；熱帶念珠菌2株，占2.1%。

從病人標本中分離的病原體常見為細菌(占81.5%)，真菌次之(占18.5%)。細菌中以革蘭陽性細菌最為常見，占73.4%。檢出的病原菌具有明顯的耐藥性，對大環內酯類、頭孢菌素類、奎諾酮類等多種抗菌藥物耐藥，許多菌株甚至具有多重耐藥性(表1)。

2.2 肺炎鏈球菌 檢出肺炎鏈球菌的患者為急性腦膜炎，男性，4歲半，在腦脊液標本內分離出肺炎鏈球菌1株。該肺炎鏈球菌的藥物敏感性為：磷霉素、頭孢曲松、頭孢唑林、舒普深、左氧氟沙星敏感，紅霉素、西力欣、頭孢拉定耐藥。因該患者的病情危重，轉上級醫院救治痊愈。

檢出肺炎鏈球菌的健康人為男性。22歲，在咽試子標本中分離出1株肺炎鏈球菌。該肺炎鏈球菌的藥物敏感性為：舒普深、頭孢唑林敏感，菌必治中度敏感，左氧氟沙星、氧氟沙星、先鋒噻肟耐藥。

2.3 健康人群 在617例體檢人群中，有5例檢出1株肺炎鏈球菌，沒有發現流血嗜血桿菌。我們調查了這些體檢健康人群使用抗菌藥物的情況，基本特點為：每周使用一次以上抗菌藥物者占9.7%，每月使用一次以上抗菌藥物者占13.5%，兩月以上使用抗菌藥物者占33.9%，一年以上使用一次以上抗菌藥物者占42.3%，未服用過抗菌藥物者占0.6%。常用抗菌藥物及其種類包括：頭孢類占23%；喹諾酮類占23.9%；青霉素類占33.3%；β-內酰胺酶抑制劑復合物占10.2%；四環素占0.2%;碳青酶烯類占0.1%；氨基糖苷類占0.1%；其他占9.2%。

2.4 治療與療效 根據病原體檢查結果，臨床上根據患者的生理與病理等情況，選擇和使用抗菌藥物以及其他藥物與方法，對患者進行了療效觀察。根據細菌檢查，藥物敏感試驗結果，選用敏感的藥物進行抗感染治療，以及其他藥物和方法進行綜合治療，一周內病人明顯好轉和痊愈占60%，好轉占40%，死亡率占0%。

3 討論

3.1 肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌的感染與分析[1]通過對三橋地區城郊結合部慢性呼吸道感染病人以及健康人群呼吸道標本的分離鑒定研究，在96例人中檢出1株肺炎鏈球菌，在健康人群中檢出1株肺炎鏈球菌，但在病人和健康人中均沒有檢出肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌，提示肺炎鏈球桿菌與流感嗜血桿菌在我市三橋地區居住人群中的感染率極低。其原因之一是由于今年以來我市城郊結合部環境衛生條件顯著改善，人民生活衛生水平提高。另一原因則是與被調查者廣泛使用抗菌藥物或長期接受抗菌藥物的不規范治療有關[2]。

3.2 慢性呼吸道感染常見病原體 在我們調查與研究的96例呼吸道感染者中，分別檢出了枸櫞酸桿菌、不動桿菌、卡他奈瑟菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌等多種病原菌以及白色念珠菌等病原性真菌。這些病原菌具有明顯的耐藥性甚至多重耐藥性，認為與這些患者多為慢性感染性疾病，以及長期使用抗菌藥物甚至不規范使用抗菌藥物的治療史有關。病原菌的耐藥性以及缺乏病原學檢查結果的指導，是導致過去治療困難或療效不明顯的主要原因之一。

3.3 治療與療效 根據病原學檢查結果選擇細菌敏感的抗菌藥物以及其他藥物(例如維生素等)與方法(例如吸氧等)，以靜脈注射、肌肉注射或口服的方法給藥治療，一周內病人明顯好轉和痊愈占60%，好轉占40，死亡率占0%。

本項目病原學檢查結果顯示，呼吸道感染病原菌已呈現多樣化、復雜化的趨勢。在慢呼吸道感染患者中，不但條件致病菌引起的感染顯著增多，而且真菌感染也在逐漸增多。究其原因，認為主要與以下情況有關：本項目研究的慢性呼吸道感染病人大多是老年人，常患多種基礎疾病，生理機能以及免疫功能均有不同程度的降低。患者在院外大多自行使用過大量的抗菌藥物，部分患者反復多次住院，除使用過多種抗菌藥物之外，還多次使用過激素，從而更加容易發生菌群失調以及引起條件致病菌感染。

表1 慢性呼吸道感染病人體內分離病原菌的耐藥性及其分布(%)

本項目研究的96例慢性呼吸道感染病人，在我院根據病原學檢查結果選擇敏感的抗菌藥物進行規范治療之后，絕大多數患者都能夠獲得迅速治愈或緩解的效果，提高了慢性呼吸道感染疾病的抗菌治療水平，明顯縮短了療程，降低了患者的醫療費用以及醫藥比例，減緩了呼吸道感染細菌的耐藥性形成與擴散的情況。

3.4 慢性呼吸道感染的病原學診斷與治療規范 慢性呼吸道感染大多是由革蘭陰性細菌、革蘭陽性細菌及真菌等引起的感染，由于不同病原體的混合感染以及抗菌藥物的不規范使用與濫用，是造成慢性呼吸道感染治療困難甚至難以治愈的重要原因之一。根據本項目的研究結果，我們認為對于慢性呼吸道感染患者的病原學診斷與規范化治療應當包括：(1)系統的病原學檢查：慢性呼吸道感染常見由革蘭陰性細菌、革蘭陽性細菌以及真菌等單獨感染甚至混合感染引起，不同的細菌以及不同病原體可具有不完全相同的藥物敏感性。因此對于慢性呼吸道感染患者應當首先取痰樣本進行系統的病原學檢查，基本項目包括①直接涂片與染色鏡檢：包括革蘭染色、真菌染色、抗酸染色；②分離培養鑒定：包括細菌分離培養、真菌分離培養；③特殊檢查：結合患者的臨床情況，必要時需要做病毒、肺寄生蟲、脫落細胞等方面的檢查。(2)藥物敏感實驗：分離培養檢出的細菌都需要做藥物敏感試驗，必要時需做真菌的藥物敏感試驗。(3)規范使用抗菌藥物：病原學檢查結果是指導臨床醫生選擇和使用抗菌藥物對病人進行治療的重要實驗室依據，臨床醫生需要根據病原學檢查結果，結合患者的具體情況選擇和使用病原體敏感的抗菌藥物，并且給予足夠的劑量和療程進行治療。

[1]彭少華.細菌感染實驗與分析[M].北京:人民軍醫出版社,2006:77-96.

[2]沈福民.臨床流行病學[M].2版.上海:復旦大學出版社,2007:42-63.