農村高脂血癥中青年患者對降脂干預的依從性研究

何俊強 黃旭珊 張小蘭

1995年周達杰等[1]研究認為，患者的遵醫行為是指患者在求醫后其行為(即服藥、飲食控制、改變生活方式、適量運動等)與臨床醫囑的符合程度，即遵循醫囑的行為活動。患者的遵醫行為如何，是患者行為最重要的方面之一，常常決定著疾病和療效和轉歸。在針對與生活方式密切相關疾病的全方位防治策略中，如果能提高以健康生活方式為主要內容的非藥物治療方法的依從性，將可使這類疾病的發病率和總病死率明顯下降[2]。在健康促進的工作中，服務對象依從性的好壞同樣直接影響著整個健康促進結果的成敗。為了解我社區青年群體對健康促進的依從性，我們在2009年10月～2010年1月間，選擇了86名20～35歲患有高脂血癥的中青年作為健康促進的干預對象，重點分析他們對社區健康促進診療管理模式的依從性。

1 對象與方法

1.1 調查對象

1.1.1 調查對象的初選 在洛浦街4個村中抽取1042位農村居民，條件為：(1)以自愿為原則；(2)年齡在20～35歲；(3)性別不限；(4)非孕產婦；(5)排除其他疾病。經過體格檢查、實驗室檢查和問卷調查，篩選出患有不同程度生活方式疾病(高脂血癥/高尿酸血癥/高血壓/肥胖等)的中青年人群進行二次篩選。

1.1.2 健康促進目標人群的選擇 以自愿為原則雙向選擇干預對象，干預對象簽署知情同意書；根據中國成人血脂異常防治指南[3]對治療性生活方式改變實施目標的選擇原則，確定干預對象的標準如下: (1)存在高脂血癥；(2)食過多的升高LDL-C的食物。(3)吸煙；(4)嗜酒；(5)高血壓；(6)腹型肥胖；(7)缺少體力活動；(8)存在其他代謝綜合征。(9)存在早發缺血性心血管病家族史。其中高脂血癥是首要條件，其余獨立危險因素≥3項則可選擇作為治療性生活方式改變的實施對象。依照以上兩個目標人群選擇原則，確定了干預對象86人，其中男性為62人，女性為24人，具體情況見表1所示。

1.2 調查方法 以減輕體重和降低血脂為目的的健康促進診療管理模式包括健康教育和生活干預兩大方面。

健康教育主要內容有：健康的標準；生活方式疾病相關知識；合理膳食的原則、內容；高脂血癥的防治目標、非藥物防治方案、膳食治療原則以及相關技能培訓等。教育方法形式包括問卷評估、上健康教育課、電話隨訪、面談、醫患互動等。

生活干預內容包括指導膳食治療方案并督導執行；指導運動方案并督導堅持；心理疏導、行為調整(調整飲食習慣、調整行為習慣)三個方面。

1.3 診斷標準 干預對象的依從性分析分為完全依從、部分依從和完全不依從3類，計算各自的百分比。分類標準如下：

健康教育以到課率、答卷情況、隨訪配合程度等作為依從性判斷依據；生活干預以態度轉變、認識提高、行為調整作為依從性判斷依據。

1.4 統計學方法 干預對象的依從性以百分率來表示；率的比較采用多因素x2檢驗。

2 結果

86例接受健康促進診療管理的對象中，完全遵照醫囑執行，接受健康教育和生活干預，配合改變健康信念和飲食行為習慣的共有15例，其中男性10例(16.1%)，女性5例(20.8%)，完全依從率僅為17.4%；完全不遵醫囑的男性有23例(37.1%)，女性7例(29.2%)，完全不依從率高達34.9%。數據說明本例中研究對象的依從性與性別的關系不大(x2=0.479，n=1，P＞0.05)。而41例(47.7%)部分依從的干預對象依從行為表現在愿意接受健康知識，愿意接受隨訪；不依從行為表現在不能遵照執行合理的膳食，不能增加運動量，不愿意改變已經習慣的生活行為方式，即知行不能合一。

表1 干預對象的基本情況和體檢情況(N=86)

完全遵照醫囑行為的15位研究對象中，大專以上文化的有13位，另2位是高中文化程度；而完全不遵醫囑的30位研究對象中，有24位是初中及小學文化；6位只有小學文化的干預對象中，僅有1位部分參與健康促進活動，另外5位則完全不遵從醫囑，對于自身存在的健康危險因素多采取至之不理的態度。這說明遵醫行為與文化程度有關(x2=16.08，n=3，P＜0.01)。具體數據分析見表2所示。

在進一步分析干預對象遵醫行為的有關因素時發現，職業同樣對依從性存在一定影響。30例完全不依從的干預對象中，有28例是從事自由職業或無業人員，另2例則是商業個體戶，這類人員的特點是文化程度較低，不愿意接受管理，對健康促進診療管理存在一定的抵觸心理，飲食、作息不定時，生活規律易受多種因素影響，自制力較差，且缺乏親屬的監督，難以養成良好的生活、工作和飲食習慣。

干預對象的心理因素可對其依從性產生決定性作用。通過對調查問卷的分析，發現15例完全依從的干預對象都極重視自身的健康狀況，愿意針對亞健康狀態進行認真咨詢和調理，對健康促進診療管理模式有極大的好感；在行動上主動配合醫護人員的安排,并積極保持聯系。而部分依從和完全不依從的人群則大都對健康價值持無所謂態度，認為按自己的方式生活才是重要的。由此可見對健康的認知和價值觀等心理因素可對干預對象的遵醫行為產生決定性的影響。

親密朋友和家庭成員的健康信念和配合程度也是影響依從性的因素之一，干預對象可因朋友或家人的影響而轉變遵醫或不遵醫行為。本例在隨訪中發現，有15位研究對象(17.4%)因家人或身邊朋友的影響而改變遵醫態度：其中3位在家人的支持鼓勵下堅持依從社區醫生安排；而另12位則因為受家人或朋友的觀念及行為影響放棄改變以往的飲食和行為習慣，如嗜酒，長時間打麻將，缺乏運動等。

3 討論

國內外的大量研究實踐證明，健康教育和干預是血脂異常患者管理與治療中不可缺少的環節，咨詢和健康干預是最有效的臨床預防服務方法，成功的健康教育以及健康干預可以改變患者的行為,提高治療的依從性。但要使青年患者為預防心腦血管疾病的發生而主動建立一種新的、科學的、健康的生活方式，達到 “知”“信”“行”一致卻是相當困難的。

表2 86例干預對象的依從性情況分析

屈學勤[4]的研究顯示，患者的遵醫行為與患者文化程度呈正相關，文化程度低者不相信科學，容易偏信他人觀點；相當一部分病人雖知遵醫行為的重要性，但自制力差，難以養成健康的生活習慣。劉麗丹等[5]的調查認為，年輕患者往往對自己的健康有信心或存在逆反心理,不重視疾病的非藥物治療,是依從性差的主要人群；缺乏端正的健康信念和態度，加上周圍環境和不良生活方式的干擾，也是年輕人群依從性差的因素之一；另外醫務工作人員的工作方法和服務質量同樣是影響干預對象依從性的因素這一。朱云聯等[6]的調查結果表明，高血壓患者對生活方式依從性好占的比例很低；依從行為與經濟狀況、文化程度、家庭支持、工作繁忙等因素都具有顯著相關性。

本組研究的調查問卷結果顯示，中青年人群對高脂血癥、心血管疾病等生活方式疾病基礎知識的知曉率為82.2%，對其防治方法的知曉率為68.3%；但其中的高脂血癥患者對健康促進診療管理方案的依從率卻只有17.4%，表現出明顯的知行不一。不遵醫囑的程度不同，原因復雜多樣，主要體現在文化程度、心理需求、生活方式、工作狀況和家庭環境等因素的差異上，其中較為重要的是中青年高脂血癥患者對自己的健康有信心，或抱僥幸心理，不愿放棄生活上的享受，沒有從心理上準備好為自身健康而改變生活方式。

總的來說，在對年輕人群進行健康干預之前，應全面了解干預對象的知識背景、工作壓力、經濟狀況、生活方式、家庭環境和最關心的事情，積極取得干預對象的信任；先進行必要的心理疏導，使其從主觀上意識到改變行為習慣的必要性，之后才因人而異地實施健康干預方案。健康促進診療管理模式中的重點環節應是心理疏導和鼓勵堅持行為調整，這樣才能期望獲得干預對象更高的依從率。

[1]周達生,姚華庭.醫學系統工程與遵醫行為研究[J].中國醫院管理,1995,15(2):37-39.

[2]王鐳,王漢亮.生活方式疾病防治[M].北京:北京大學出版社,2004:3.

[3]中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會.中國成人血脂異常防止指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(5):390-413.

[4]屈學勤.高血壓病患者不遵醫行為原因分析與健康教育[J].中國行為醫學科學,2002,11(2):179-180.

[5]劉麗丹,田鳳美,劉玉.高血壓病患者非藥物治療依從性的研究進展[J].解放軍護理雜志,2009,26(24):36-37.

[6]朱云聯,肖日央.高血壓人群遵醫服藥和生活方式依從性調查[J].現代醫院,2007,7(10):149-150.