心理干預聯合生物反饋在功能性便秘中的臨床應用研究

黃 康，余 躍，高顯奎，楊 琰，陳 軍，王巧民

功能性便秘(functional constipation，FC)是一組以持續性或間歇性排便困難或排便不盡為臨床特征的功能性疾病。流行病學資料顯示，國人便秘發病率4% ～6.07%[1-2]。大量研究結果提示FC患者伴有不同程度的抑郁、焦慮癥狀，心理干預是焦慮和抑郁有效的治療方法之一，生物反饋治療則是將松弛療法與生物反饋技術結合起來的一種新興的行為療法，國外報道有較高的有效率[3]。本文對心理干預聯合生物反饋治療在功能性便秘臨床治療中的價值進行了探討，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 為2009年7月～2010年2月間安徽省立醫院門診或病房收治的60例功能性便秘患者。診斷符合功能性便秘的羅馬 III標準[4]。其中男23例，女37例;年齡18～82歲，平均年齡(45.36±8.51)歲。所有功能性便秘患者經結腸鏡檢查，未發現結直腸及肛門器質性病變，并排除藥物因素影響。

1.2 方法

1.2.1 臨床癥狀評分 每天分別記錄糞便性狀、排便費力、排便次數、排便不盡感(或肛門阻塞感)、腹脹等癥狀變化。癥狀程度評分:(1)糞便性狀:按Bristol大便性狀圖譜，所有患者均為1～3型。(2)排便費力:無排便費力為0分;排便稍費力計1分;排便較費力計2分;排便費力且需手法幫忙計3分。(3)排便次數:1～2 d排便1次計0分;3～4 d排便1次計1分;5～6 d排便1次計2分;1周或以上排便1次計3分。(4)排便不盡感(或肛門阻塞感)無癥狀為0分;輕度為1分;癥狀較明顯計2分;癥狀明顯，影響工作和生活計3分。(5)腹脹:無腹脹為0分;輕度腹脹計1分;腹脹較明顯計2分;腹脹明顯，影響工作和生活計3分。

1.2.2 臨床療效評定標準 (1)臨床痊愈:癥狀消失，積分為零。(2)顯效:癥狀明顯好轉，積分較治療前降低≥2/3。(3)有效:癥狀好轉，積分較治療前降低≥1/2。(4)無效:癥狀無改善，積分無降低或降低＜1/2。有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.2.3 SAS及SDS評分 采用Zung焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評定患者的焦慮和抑郁情況。由研究者對FC患者在治療前和治療后進行測評，先由患者自評，然后將原始分換算成標準分，將治療前、后的結果進行比較。

1.2.4 心理干預治療 (1)支持療法:醫生應用心理學知識和方法，采取勸導、啟發、支持、同情、保證等方式，幫肋和指導患者分析認識當前所面臨的問題，使其發揮自己最大的潛力和優勢，正確面對各種困難或心理壓力，從而達到治療目的。(2)認知行為治療:是讓患者認識和找出不良想法、感覺及行為，充分了解應激、情緒、癥狀三者之間的關系，從而改善自身異常的心理和行為，使其向更為合適、理性的方向發展。(3)放松療法:是一種通過訓練有意識地控制自身的心理生理活動、降低喚醒水平、改善機體功能的心理治療方法。它通過肌肉收縮、放松的反復交替練習使受訓者體驗到緊張和松弛，最后達到心身放松的目的。

1.2.5 生物反饋治療 應用MMS-4道肛門直腸動力檢測和生物反饋訓練系統(荷蘭MMS公司生產)進行治療。治療前，以解剖掛圖向患者解釋肛管直腸的解剖特點和排便機制，并行直腸指診，了解患者排便時肛門外括約肌舒縮情況。患者取側臥位，醫護人員將肛管電極和一根單通道測壓導管分別貼于肛周和插入直腸。首先讓患者認識自己肛直腸和腹肌運動的正常和(或)異常圖形，再指導患者學會并掌握增加腹內壓、收縮和放松肛門的動作要領，反復訓練。每次訓練持續約30 min～1 h，隔天1次，2周后每周2～3次，每個療程6次。治療期間和治療后均要求患者在家中鞏固在醫院學會的動作，2 ～3 次/d，每次20 min。

1.3 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件，所得數據以±s表示。兩樣本的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀改善情況 本組60例功能性便秘患者經1個療程的生物反饋治療后，臨床平均積分從8.23±4.54分下降至4.68 ±5.12 分，其中 10.0%(6/60)治愈，40%(24/60)顯效，31.6%(19/60)有效，18.3%(11/60)無效，有效率81.6%。

2.2 心理干預聯合生物反饋對功能性便秘心理狀態的影響

心理干預聯合生物反饋治療前，與中國常模相比，功能性便秘患者SAS和SDS評分顯著升高，提示功能性便秘患者存在明顯的焦慮和抑郁情緒，見表1、表2。生物反饋聯合心理干預治療后，與治療前相比，功能性便秘患者SAS和SDS評分顯著降低，提示抑郁、焦慮情緒顯著改善，見表3。

表1 患者治療前焦慮評分與中國常模比較±s)

表1 患者治療前焦慮評分與中國常模比較±s)

SAS患者組別 例數60 41±9中國常模 1158 31±13 t值6.8 P值 ＜0.01

表2 患者治療前抑郁評分與中國常模比較(±s)

表2 患者治療前抑郁評分與中國常模比較(±s)

SDS患者組別 例數60 49±8中國常模 1638 42±11 t值7.2 P值 ＜0.01

表3 患者治療前后SAS，SDS評分比較(±s)

表3 患者治療前后SAS，SDS評分比較(±s)

SAS SDS治療前組別41±9 49±8治療后 32±7 33±7 t值＜0.01 ＜0.01 5.8 6.2 P值

3 討論

生物反饋作為一種新興的生物行為療法，多項研究證明其對改善功能性便秘有明確效果。同時，心理學問題長期以來一直被認為是慢性便秘病因的一部分。探索生物反饋聯合心理干預治療功能性便秘具有特別重要的意義。

Chiarioni等人[5]把109例功能性便秘患者隨機分配到為期五周每周一次的生物反饋組或劑量漸進增加的瀉藥組。瀉藥組12個月后進行隨訪，而生物反饋組24月后進行隨訪。在為期6個月的隨訪中，生物反饋組有80%的患者有臨床癥狀改善，而瀉藥組只有22%的患者有臨床癥狀改善。Rao[6]對77例排便功能失協調患者的隨機對照研究也表明:生物反饋治療不僅對患者的主觀癥狀、排便次數、大便性狀、肛直腸測壓、球囊排出試驗等主客觀參數方面的改善明顯優于傳統療法組(飲食、運動和緩瀉劑)和假生物反饋組(放松技術)，而且在結腸轉運時間及滿意度方面亦明顯優于傳統療法和假生物反饋組。Emmanuel等[7]研究提示生物反饋可能通過調整中樞植物神經通路，改善患者的腸道功能和心理狀態。且反復多次的訓練使下丘腦和大腦皮層局部神經和體液發生變化，調整神經反射，糾正異常的生理活動，逐漸形成新的反饋通路，達到治療目的。

心理學因素已經公認在慢性便秘的發病機制中扮演著十分重要的角色，已有很多學者嘗試采用心理治療的方法來治療便秘。陶華清等[8]采用心理支持療法治療56例老年習慣性便秘患者，每周1次，每次20 min，連續2～3次，療效滿意。本研究顯示心理干預聯合生物反饋治療功能性便秘患者癥狀的總有效率為81.6%，患者每周自發排便次數增多，排便費力、排便不盡感和腹脹均減輕，其中6例功能性便秘患者完全治愈，大便次數和大便性狀均恢復正常，且停用瀉藥。Drossman等[9]在一項隨機、對照、多中心、大樣本的臨床研究中，對431例患有中重度功能性腸病(包括IBS、功能性腹痛、便秘等)的成年女性患者進行認知行為治療和患者教育之間的療效及安全性比較，療程為12周，結果顯示認知行為治療具有比教育更好的療效。Keefer等[10]對16例IBS患者進行為期6周的放松訓練，結果表明IBS患者在治療結束后3個月的隨訪中，腹脹、腹瀉、噯氣顯著好轉，便秘接近顯著好轉。

本研究顯示，心理干預聯合生物反饋治療可使功能性便秘患者的焦慮、抑郁評分較治療前顯著下降。這與國外文獻結果一致。Dunphy等[11]通過研究比較后得出結論，慢性頑固性便秘患者在患病前后一定存在著精神心理狀態的改變，在對其治療之前進行精神心理狀態評估是必要的，并且許多患者適合于心理干預治療，而無需長期用藥和手術治療。因此心理干預聯合生物反饋治療既能改善腸道功能，又可改善心理狀態，二者相互關聯，相互作用。

心理干預聯合生物反饋治療后，功能性便秘患者臨床癥狀、焦慮和抑郁量表評分較治療前有明顯改善。表明心理干預聯合生物反饋治療對功能性便秘有良好的治療效果，具有一定的臨床應用價值。

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