急性冠脈綜合征PCI后腦出血并亞急性支架內(nèi)血栓1例報告及文獻復習

黃婷婷，任藝虹

解放軍總醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100853

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是冠狀動脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)。抗栓藥物治療和冠脈狹窄的血運重建治療是減少此類患者心肌缺血反復發(fā)作，改善預后的基礎；但這些治療也給患者帶來并發(fā)出血的風險。因此，根據(jù)患者的具體情況，權衡血栓與出血風險，制定治療決策十分關鍵。本文報道1例ACS并發(fā)腦出血及亞急性支架內(nèi)血栓的病例，并復習相關文獻，探討ACS治療中血栓與出血并發(fā)癥的評估和處理。

臨床資料

1 病史 患者男性，76歲，因反復胸悶50余天于2011年10月19日來我院就診；患者高血壓病史30余年，規(guī)律口服降壓藥，血壓波動在130-140/70-80mmHg(1mmHg=0.133kPa)；無糖尿病、腎功能不全等病史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。入院前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，就診于當?shù)蒯t(yī)院。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6導聯(lián)ST段改變。冠脈CT示：右冠(RCA)、前降支(LAD)和回旋支(LCX)三支病變，診斷為“急性冠脈綜合征”并接受內(nèi)科治療，出院后口服阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d、單硝酸異山梨酯和他汀等藥物治療。胸悶癥狀仍間斷發(fā)作，為進一步手術治療來我院。

2 入院檢查 查體：神清，查體合作；身高170cm、體質(zhì)量 65kg、BMI 22.5kg/m2，血壓 130/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率62/min、律齊，心肺聽診無異常；橈動脈、股動脈搏動良好。心電圖：竇性心動過緩，心率56/min，ST-T正常范圍。超聲心動圖：左室射血分數(shù)60%，室間隔厚12mm，主動脈瓣、肺動脈瓣輕度反流。實驗室檢查：血紅蛋白(Hb)143g/L，血小板(Plt)126×109/L，肌鈣蛋白T(TnT) 0.003ng/ml，肌酸激酶同工酶(CK-MB)2.22ng/ml，血清肌酐清除率(GFR)61.9ml/min。初步診斷：急性冠脈綜合征，不穩(wěn)定心絞痛；高血壓3級(極高危)。3 診療經(jīng)過 入院后結合病史及檢查進行風險評估，患者再發(fā)心血管事件風險大于出血風險(表1)，宜早期行介入治療。遂在常規(guī)雙聯(lián)抗血小板合并低分子肝素抗栓治療基礎上，于入院當天和第3天行經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，予RCA中遠段、LAD中段和第一對角支(D1)狹窄處各植入1枚藥物洗脫支架(DES)(圖1：A-E)。患者術后并發(fā)穿刺處血腫和小腦出血(圖2：A)，即時停用所有抗栓藥物、積極處理并發(fā)癥并評估風險。出血控制后(圖2：B)，在血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)指導下，加用小劑量抗凝藥物預防血栓。然而，患者仍于腦出血后第10天再發(fā)胸痛，支架內(nèi)亞急性血栓形成(圖1：F)，緊急PCI行血栓抽吸和球囊擴張(圖1：G)。術后肝素化，繼續(xù)處理并發(fā)癥的同時平衡血栓與出血風險，不斷調(diào)整抗血小板和抗凝藥物治療，患者逐漸好轉，出血灶吸收(圖2：C-D)。于并發(fā)出血后第37天康復出院。具體用藥及評分見表1。

圖1 冠脈病變及治療A：RCA近段節(jié)段性狹窄65%、中遠段彌漫性狹窄85%；B：LAD中段彌漫性狹窄80%；C：LCX中遠段彌漫性狹窄65%；D：RCA中段支架術后；E：LAD及第一對角支(D1)支架術后；F：LAD及D1支架內(nèi)亞急性血栓形成；G：緊急PCI血栓抽吸及球囊擴張后。

圖2 頭顱CTA：第二次PCI術后1d并發(fā)腦出血；B：出血后第7天，病灶未繼續(xù)擴大且無明顯吸收；C：出血后第13天，病灶部分吸收；D：出院前1周，病灶完成吸收。Fig 2 Cephalic CTA: Cerebral hemorrhage on day 1 after second PCI; B: No enlargement and absorption of the lesion on day 7 after bleeding;C: Absorption of part of the lesion on day 13 after bleeding; D: Complete absorption of the lesion 1 week before discharge.

表1 患者病情變化

討 論

本病例提示在ACS治療過程中要重視血栓與出血風險平衡問題。最新管理指南[1]指出，在明確ACS診斷時，應及時對患者進行血栓和出血風險評估以指導制定臨床決策，使患者獲最大收益。

目前，常用的血栓風險評分系統(tǒng)包括GRACE評分[2]和TIMI評分[3]，出血評分系統(tǒng)包括CRUSADE評分[4]和ACUITY評分[5]。該患者入院時GRACE評分119分、TIMI評分3分，CRUSADE評分24分、ACUITY評分9分，分別屬于中危缺血風險組和低危出血風險組。雙聯(lián)抗血小板治療基礎上強化抗凝治療及早期介入治療是最佳治療方案。

雖然該方案已被證實能夠明顯減少缺血事件反復發(fā)作、改善近期和遠期預后，但同時也增加了并發(fā)出血的風險[6]。該患者于第二次PCI術后出現(xiàn)穿刺點血腫及小腦出血，與患者高齡、周圍血管硬化和長期高血壓的臨床特點密切相關。出血并發(fā)癥，尤其是嚴重出血(重要臟器出血如顱內(nèi)出血、大出血致血流動力學異常或Hb明顯下降超過50g/L)[7]顯著增加了患者短期(院內(nèi)、30d和6個月)和長期(1年)發(fā)生死亡及惡性心血管事件(復合缺血事件、心肌梗死、未預料的血運重建及支架內(nèi)血栓)的幾率[8]。大量臨床試驗和注冊研究證實，并發(fā)嚴重出血是ACS發(fā)生惡性心血管事件和住院死亡的獨立風險因子[4-5,9-10]。因此，預防出血并發(fā)癥與預防缺血事件一樣重要。

該患者入院時血栓和出血風險評估分別屬于中危組和低危組，第二次PCI后，出血風險評分急劇上升(GRUSADE評分35；ACUITY評分20)，出血并發(fā)癥成為危及生命的最主要矛盾，立即暫停所有抗栓藥積極對抗并發(fā)癥成為治療重心。但此時患者仍處于較高血栓風險狀態(tài)(GRACE評分116；TIMI評分3；植入3枚DES)，因此密切監(jiān)查凝血系統(tǒng)，盡力維持出血與血栓平衡是治療的另一重點。停藥后2d查TEG提示，患者體內(nèi)血小板活性(MA=66.2，AA途徑抑制率100%和ADP途徑抑制率18.5%)尚不能被有效抑制，且已無抗凝藥物殘留效果(普通檢測反應時間-R=肝素酶檢測反應時間-R=5.2s)。同時風險評估提示血栓風險相對增加(GRACE評分：128 vs 116；TIMI評分：4 vs 3)，抗凝治療急不可待。復查頭顱CT未見進一步出血，遂嘗試半量低分子肝素抗凝治療，但未能及時阻止支架內(nèi)血栓的形成，患者于并發(fā)腦出血后第10天，即再次啟動抗凝治療后第4天并發(fā)亞急性支架內(nèi)血栓，緊急PCI挽救患者生命。術后評估，血栓風險(GRACE評分167，TIMI評分6)占據(jù)主導地位，考慮患者目前高血栓狀態(tài)及TEG(無低分子肝素殘留效果)指標，予術后48h肝素化及常規(guī)劑量氯吡格雷抗血小板治療。考慮到磺達肝癸鈉出血風險小又有效抗凝的特點，充分肝素化后以常規(guī)量磺達肝癸鈉繼續(xù)抗凝，并在出血灶逐漸吸收的情況下，強化抗血小板治療(氯吡格雷75mg/d聯(lián)合ASA 75mg/d)。最終，患者血栓得到有效抑制，原出血灶完全吸收且未再并發(fā)新的出血。出院前再次評估，缺血事件風險(GRACE評分116；TIMI評分3)已明顯降低，但出血風險(CRUSADE評分33，ACUITY評分15)仍穩(wěn)高不下。TEG提示患者對氯吡格雷不敏感(ADP途徑抑制率0)，但對阿司匹林極其敏感(AA途徑抑制率100%)，也許正因如此，患者在標準抗栓治療方案下雖處較高出血風險組卻仍維持了血栓與出血之間的平衡，達到臨床凈獲益，于并發(fā)腦出血后第37天好轉出院。由此可見，持續(xù)風險評估，結合臨床及時調(diào)整治療方案是此類高危患者最終救治成功的關鍵。

有研究[4-5,8-9]證實，患者的基線特征-高齡、女性、出血史、血紅蛋白基線水平、糖尿病和腎功能不全，抗栓藥物使用劑量過大[11-12]和經(jīng)股動脈路徑PCI[13]都會增加出血風險。所以，要全面減少ACS和PCI患者并發(fā)嚴重出血的風險，需要考慮患者的年齡、性別和肌酐清除率等基線特征，同時選擇相對安全的抗栓藥物、給予最佳治療劑量和相對安全的介入治療穿刺路徑。該患者由于右鎖骨下動脈嚴重迂曲，在初次PCI時嘗試右側橈動脈穿刺未成功而最終選擇股動脈介入治療，也是增加穿刺部位并發(fā)血腫風險的一個因素。當然，要達到減少嚴重出血風險的目的不能以犧牲抗栓效果為途徑。OASIS-5研究[14]證實，磺達肝癸鈉能有效減少出血并發(fā)癥且不增加缺血事件的發(fā)生率。所以，對于出血風險較高的患者來說，磺達肝癸鈉抗凝是個很好的選擇。

縱觀分析，高齡、冠脈3支病變及經(jīng)股動脈途徑介入治療是該患者并發(fā)出血的危險因素，而植入藥物洗脫支架后未及時充分抗栓(出血后暫停所有抗栓藥物)是導致亞急性支架內(nèi)血栓形成的直接原因。但是，在循證醫(yī)學指南的指導下，對患者持續(xù)的風險評估和藥物療效的動態(tài)監(jiān)測，充分權衡血栓與出血風險，選擇恰當?shù)乃幬?磺達肝癸鈉抗凝)和適宜劑量進行個體化治療，最終給患者帶來臨床凈獲益。

1 Hamm CW，Bassand JP，Agewall S，et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation：The Task Force for the management of acute coronary syndromes（ACS） in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology（ESC）［J］. Eur Heart J，2011，32（23）：2999-3054.

2 Fox KA，Dabbous OH，Goldberg RJ，et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome：prospective multinational observational study（grace）［J］. BMJ，2006，333（7578）：1091.

3 Antman EM，Cohen M，Bernink PJ，et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation mi：a method for prognostication and therapeutic decision making［J］. JAMA，2000，284（7）：835-842.

4 Subherwal S，Bach RG，Chen AY，et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction：the crusade （can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/aha guidelines）bleeding score［J］. Circulation，2009，119（14）：1873-1882.

5 Mehran R，Pocock SJ，Nikolsky E，et al. A risk score to predict bleeding in patients With acute coronary syndromes［J］. J Am Coll Cardiol，2010，55（23）：2556-2566.

6 Manoukian SV，F(xiàn)eit F，Mehran R，et al. Impact of major bleeding on 30-day mortality and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes：an analysis from the acuity trial［J］. J Am Coll Cardiol，2007，49（12）：1362-1368.

7 急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識組. 急性冠脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療的中國專家共識（修訂案）［J］. 中華內(nèi)科雜志，2009，48（9）：793-798．

8 Manoukian SV. Predictors and impact of bleeding complications in percutaneous coronary intervention，acute coronary syndromes，and ST-segment elevation myocardial infarction［J］. Am J Cardiol，2009，104（5 Suppl）：9C-15C.

9 Budaj A，Eikelboom JW，Mehta SR，et al. Improving clinical outcomes by reducing bleeding in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes［J］. Eur Heart J，2009，30（6）：655-661.

10 Mehran R，Pocock SJ，Stone GW，et al. Associations of major bleeding and myocardial infarction with the incidence and timing of mortality in patients presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes：a risk model from the acuity trial［J］. Eur Heart J，2009，30（12）：1457-1466.

11 Alexander KP，Chen AY，Roe MT，et al. Excess dosing of antiplatelet and antithrombin agents in the treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes［J］. JAMA，2005，294（24）：3108-3116.

12 Lapointe NM，Chen AY，Alexander KP，et al. Enoxaparin dosing and associated risk of in-hospital bleeding and death in patients with non ST-segment elevation acute coronary syndromes［J］. Arch Intern Med，2007，167（14）：1539-1544.

13 Rao SV，Cohen MG，Kandzari DE，et al. The transradial approach to percutaneous coronary intervention：historical perspective，current concepts，and future directions［J］. J Am Coll Cardiol，2010，55（20）：2187-2195.

14 Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators，Yusuf S，Mehta SR，et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes［J］. N Engl J Med，2006，354（14）：1464-1476.