EBUS-TBNA明確診斷縱隔結核的CT影像學表現

蔣延文，田 慶，馬迎民，楊 震，安 楊，王慧霜，陳良安

1解放軍總醫院 呼吸內科，北京 100853；2北京世紀壇醫院 呼吸內科，北京 100038

以縱隔病變為主、肺內無明顯病灶、臨床又疑似結核的患者如何明確診斷一直是臨床棘手的問題。縱隔鏡及胸腔鏡可獲得滿意的組織標本，但創傷大、費用高且需全身麻醉，不易被患者接受。與縱隔鏡及胸腔鏡相比，TBNA應用特制的穿刺針通過支氣管鏡進入氣道內穿透氣管壁對腔外病變(腫塊、淋巴結等)進行穿刺抽吸獲取細胞學標本，減少了患者痛苦和手術風險，為診斷縱隔病變提供了一項簡單、方便的手段[1]。經氣管鏡超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)由于具有實時超聲圖像顯示功能，與傳統的TBNA相比，穿刺定位更加精確，顯著提高了穿刺的準確性及安全性[2-3]。我們對10例影像學表現以肺門、縱隔病變為主的臨床疑診為結核病的患者行EBUS-TBNA檢查，明確了縱隔結核的診斷，現對此類患者臨床特點及影像學特點進行分析，以期提高對此病的認識。

資料和方法

1 研究對象 檢索解放軍總醫院呼吸內科2010年10月-2011年10月行EBUS-TBNA檢查患者共92例，其中考慮為縱隔結核者10例。男女各5例，年齡17-71(39±16.82)歲。門診患者3例，住院患者7例。10例患者連續3次痰細胞學檢查陰性、經纖維支氣管鏡或經皮肺活檢等檢查均未能明確診斷。術前HBSA、凝血功能均無異常。所有患者均簽署知情同意書。

2 EBUS-TBNA操作 先經口行普通支氣管鏡檢查，再根據胸部增強CT掃描結果在實時超聲引導下進行穿刺吸引，確認穿刺針進入靶區后，來回移動穿刺針進行抽吸。為獲得最佳檢查效果，每個淋巴結穿刺3次，若能獲取組織條，穿刺2次亦可。

3 TBNA結果判斷 涂片中若見多個淋巴細胞團，則認為穿刺到淋巴結；若未見到淋巴細胞，則認為穿刺到腫塊；若可見大量紅細胞或少量有核細胞，則認為穿刺失敗。

4 CT圖像分析 所有CT圖像經有經驗的醫生閱片，對淋巴結腫大部位、密度、邊緣等影像特點進行描述分析。

5 淋巴結分區 根據世界肺癌研究聯合會(IASLC)制定的淋巴結分區國際標準：1區為最上縱隔組，2區為上氣管旁，3區為血管前氣管后區，4區為下氣管旁區，5區為主肺動脈窗，6區為主動脈旁，7區為氣管隆突下，8區為食管旁區，9區為肺韌帶旁，10-14區分別為肺內組淋巴結。

結 果

1 穿刺病理 10例中4例病理示壞死、肉芽腫，其中2例抗酸染色陽性。6例可見肉芽腫、無壞死，其中2例抗酸染色陽性。其余4例中3例予以試驗性抗結核治療，反應好，支持結核診斷。1例考慮結節病，予激素治療后效果好，支持結節病診斷。

2 臨床特點 男女比例相同，發熱、咳嗽6例，咳痰2例。1例既往有結核史，3例結核菌素試驗強陽性，1例結核抗體陽性，見表1。

3 好發部位 1例胸部CT資料不全，其余8例均累及2個以上淋巴結分區，4區淋巴結腫大8例，7區淋巴結腫大8例，2區淋巴結腫大5例，10區淋巴結腫大4，8區淋巴結腫大2例，9、11及12區淋巴結腫大均為1例。

4 影像學特點 縱隔淋巴結結核多累及多個淋巴結，從第2區一直延續到第7區，從上至下有連續性，有擴散傾向，邊界不清，與周圍組織粘連，可多個融合成軟組織腫塊，有些內有氣泡，呈支氣管充氣征，有些有液化(圖1)。受累淋巴結邊界不清者7例，密度不均6例，鈣化2例、液化2例及支氣管充氣征3例。8例腫大淋巴結共30個，增強掃描呈明顯不均勻強化14個、環形強化7個、均勻強化、無明顯強化及分隔樣強化各3個。

圖 1 縱隔淋巴結結核影像學表現C-E內可見氣泡，呈支氣管充氣征； G、J-L呈不均勻強化； H、I呈環形強化； G和I其內有液化； J、K內有鈣化。Fig 1 Imaging features of mediastinal lymph node tuberculosis Bubbles in C-E, heterogeneous enhancement in Figures G, J-L, ring enhancement in H, I, liquefaction in G, I , calcification in J, K.

5 EBUS-TBNA安全性 所有患者均未出現大出血、縱隔氣腫、縱隔感染等不良反應。均能很好耐受操作。

表1 縱隔結核患者臨床特點分析Tab 1 Clinical features of patients with mediastinal lymph node tuberculosis(n=9)

討 論

原發性肺結核包括原發綜合征、肺門及縱隔淋巴結結核。既往觀點認為縱隔淋巴結結核多見于兒童，但現有資料證明，其在成人中有25%-35%的發生率，較前有增多趨勢，且發病年齡在推移(本研究平均年齡39±16.82，最大者71歲)，其原因可能與兒童期卡介苗接種已失去保護作用、免疫抑制劑的使用以及感染人類免疫缺陷病毒(HIV)等有關[4]。故縱隔淋巴結結核發病率的增加、臨床特點的變遷，使其受到臨床醫師的關注。

診斷結核的金標準是分離到結核分枝桿菌。然而約25%-60%的結核患者痰涂片陰性或無痰液分泌，這在縱隔淋巴結結核患者中尤為多見。本研究僅20%患者有咳痰癥狀，且本研究10例均行支氣管鏡檢查，但均未能明確診斷，考慮與其病變主要累及縱隔和肺門。縱隔結核病變的這些特點給診斷帶來了困難。2007年超聲支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)即被美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)和美國胸科醫師學會(ACCP)肺癌指南推薦為肺癌術前評估的重要工具[5]。EBUS-TBNA以其操作技術簡單、微創、定位準確、靈敏度和特異度高及可重復性強的優勢，越來越獲得臨床醫師的認可。關于EBUS-TBNA在肺癌診斷及肺癌淋巴結分期中作用的研究屢見報道[6-7]，而EBUS-TBNA對于縱隔結核診斷的價值也日益受到重視[8-10]。有研究報道通過EBUS-TBNA可增加支氣管肺泡灌洗液中核酸擴增試驗、抗酸桿菌涂片、結核分枝桿菌培養的陽性率，提高了診斷率[11]。本研究10例患者均通過EBUS-TBNA結合臨床隨訪9例明確診斷，故EBUS-TBNA可增加縱隔結核的診斷率。

分析經增強CT聯合EBUS-TBNA明確診斷的縱隔結核患者的影像學特點，顯示其常累及多個淋巴結，多呈連續性，好發部位為4R區、7區及2R區，與謝汝明的研究結果相符[12]。謝汝明等[12]報道成人縱隔淋巴結結核增強最常見的表現依次為不均勻強化、環形強化、均勻強化，其次是無明顯強化及分隔樣強化，與我們研究結果相同(不均勻強化及環形強化最常見)。藉此可與縱隔型肺癌相鑒別。縱隔型肺癌的病變不呈連續性，淋巴結明顯均勻或不均勻強化，2R區淋巴結轉移明顯少于4、7區，無明顯強化或環形強化少見。故縱隔淋巴結結核有其影像學特點，胸部CT平掃及增強有助于鑒別。

大多縱隔淋巴結結核多種強化形式共同存在，最常見的為不均勻強化或環形強化合并其他強化[12-13]。縱隔淋巴結結核這種表現形式與同一淋巴結處于不同病理階段有關，有的處于增生期，有的處于壞死期；無強化的液化區病理表現為干酪樣壞死期；明顯強化病理表現為含有豐富毛細血管的肉芽組織；不均勻強化病理表現為血管結構不等，其間分布大小不等的干酪壞死灶。總之，縱隔淋巴結結核強化與否及強化形式與淋巴結結核所處的時期及實質內血管、肉芽組織多少有關。

此項研究病例數較少，從統計學角度難以最真實地反映研究結果。下一步須加大樣本量，進一步評價EBUS-TBNA在縱隔結核診斷中的作用。

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