100例銅綠假單胞菌致醫院獲得性肺炎患者30d死亡危險因素分析

張紅旭，佘丹陽，梁志欣，羅燕萍，陳良安

解放軍總醫院，北京 100853 1呼吸科；2微生物科

銅綠假單胞菌廣泛存在于醫院環境，被認為是醫院感染發病率與病死率增加的一個主要原因之一[1]。近年來，隨著一些具有抗銅綠假單胞菌活性抗生素的引進，銅綠假單胞菌致醫院感染患者轉歸已有所改善，但耐藥問題隨之出現，再一次向銅綠假單胞菌感染的治療提出了挑戰。筆者回顧性分析100例銅綠假單胞菌致醫院獲得性肺炎患者30d死亡危險因素，分析銅綠假單胞菌藥敏結果，為銅綠假單胞菌致醫院獲得性肺炎初始經驗性治療提供參考。

資料和方法

1 臨床資料 我院2009年1月-2011年10月各監護室住院病人100例，病例入選標準：年齡≥18周歲，且符合醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)診斷標準[2]：即患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，于入院48h后在醫院內發生的肺炎，并于下呼吸道標本中培養出銅綠假單胞菌(≥2次)。

2 相關概念定義 未覆蓋病原菌：肺部影像學確認肺炎時起，依據病原學培養及藥敏結果，所選用抗生素不具有抗銅綠假單胞菌活性或顯示對銅綠假單胞菌耐藥。適當的抗生素治療延遲：適當的抗生素在肺部影像學確認肺炎后24h給予。單藥耐藥：銅綠假單胞菌對1種抗生素耐藥。多藥耐藥：銅綠假單胞菌對3種以上抗生素耐藥。按照急性生理和慢性健康狀況評估系統APACHE-Ⅱ(acute physiology score and chronic health score)對每位患者進行評分并記錄，評分時間點為肺部影像學確認肺炎時間。APACHEⅡ評分分為急性生理學評分、年齡評分和慢性健康狀況評分三個部分，評分越高，表明患者病情越重[3]。

3 藥敏試驗 鑒定嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》，采用常規方法進行。藥敏試驗采用紙片瓊脂擴散法(K-B法)，結果判讀參照CLSI 2010年版的標準判讀。抗菌藥物紙片為Oxoid公司產品，質控菌株銅綠假單胞菌ATCC 27853購自衛生部臨床檢驗中心。

4 統計學方法 采用EXCEL軟件對耐藥率進行統計分析。采用SPSS17.0對醫院獲得性肺炎病例30d死亡危險因素進行Logistic回歸分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 病例特點 100例銅綠假單胞菌致醫院獲得性肺炎患者，30d死亡組20例，30d未死亡組80例，平均年齡分別為(61±21)歲和(60±19)歲；男性居多，分別是14例(70.0%)和54例(67.5%)；多出現在接受有創呼吸機輔助呼吸和外科手術患者，30d死亡組分別為16例(80.0%)和15例(75.0%)，30d未死亡組分別為45例(56.2%)和52例(65.0%)；分離到的銅綠假單胞菌多藥耐藥率高，兩組分別是14例(70.0%)和53例(66.2%)，上述因素兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。其他基礎疾病情況及入ICU時情況見表1。

2 死亡危險因素分析 單因素分析結果示APACHEⅡ評分，感染中毒性休克、未覆蓋病原菌及適當抗生素治療延遲在兩組的差異具有統計學意義。對其進行Logistic回歸分析，APACHEⅡ評分，未覆蓋病原菌是醫院獲得性肺炎30d死亡的危險因素。見表2。

3 銅綠假單胞菌藥敏結果 銅綠假單胞菌對頭孢他啶耐藥率最低(17%)；其次為環丙沙星(19%)；頭孢吡肟(21%)。對亞胺培南和美羅培南耐藥率較高，分別是40%和35%。對復方新諾明耐藥率最高，已達98%。見表3。

討 論

醫院獲得性肺炎是第一位的醫院內感染(占29.5%)[2]，是院內感染死亡的主要原因。銅綠假單胞菌是醫院獲得性肺炎的主要致病菌之一，其所致感染常引起較高病死率，且易定植、易變異、天然多藥耐藥和耐藥機制復雜，使銅綠假單胞菌感染成為臨床抗菌治療亟待解決的問題。

表1 100例醫院獲得性肺炎病例特點Tab 1 General data about 100 HAP patients(n, %)

表2 30d死亡危險因素Logistic回歸分析Tab 2 Risk factors for 30-day mortality of HAP patients

表3 100株銅綠假單胞菌藥敏結果Tab 3 Drug-resistance rates of Paeudomonas aeruginosa(%)

本研究發現，100例銅綠假單胞菌致醫院獲得性肺炎患者多接受有創呼吸機輔助呼吸和外科手術治療，有創呼吸機輔助呼吸削弱了呼吸道正常排菌功能，口咽部定植細菌的下呼吸道異位成為下呼吸道感染的主要途徑。患者接受外科手術后多處于制動狀態，痰液廓清能力下降，且免疫力降低，成為醫院獲得性肺炎易感者。我們對100例銅綠假單胞菌致醫院獲得性肺炎30d死亡危險進行單因素分析示APACHEⅡ評分，感染中毒性休克、未覆蓋病原菌及適當抗生素治療延遲在兩組間差異具有統計學意義。對其進行Logistic回歸分析，APACHEⅡ評分，未覆蓋病原菌是醫院獲得性肺炎30d死亡的危險因素。APACHEⅡ評分越高，說明患者病情越重，病死率越高。臨床中在醫院獲得性肺炎治療初期可能無法獲得明確的病原菌及藥敏結果，初始治療時對病原菌的覆蓋尤為重要。

銅綠假單胞菌是醫院獲得性肺炎的主要致病菌[4-5]，有研究指出銅綠假單胞菌肺部感染接受合理初始抗生素治療病死率(7.7%)顯著低于未接受合理初始治療者(19.4%)[6]，所以在醫院獲得性肺炎治療合理的初始治療時，應選擇覆蓋銅綠假單胞菌的藥物，減少病死率。但銅綠假單胞菌不僅對多種藥物天然耐藥，而且在使用抗菌藥后易產生獲得性耐藥，隨著廣譜抗生素的廣泛應用，其耐藥性已日趨嚴重。本研究藥敏結果顯示分離到的銅綠假單胞菌多為多藥耐藥菌株(67%)，在30d死亡組和非死亡組間差異無統計學意義(P>0.05)。亞胺培南和美羅培南一直是重癥肺部感染患者經驗性用藥的最佳選擇之一，本研究藥敏結果顯示銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率已達40%和35%，這可能與近年來碳青霉烯類抗生素應用增加誘導產生金屬酶有關。銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、環丙沙星、哌拉西林他唑巴坦耐藥率較低，均在26%以下，因環丙沙星有良好的親肺性以及較高的組織濃度，一般主張與其他抗菌藥物聯用以獲得較強的抗菌活性[6]，針對國內與我院醫院獲得性肺炎病原菌分布及藥敏結果，對于疑似銅綠假單胞菌致醫院獲得性肺炎初始經驗性治療，應選擇環丙沙星聯合頭孢他啶、頭孢吡肟或哌拉西林他唑巴坦，力求覆蓋多藥耐藥菌株。

本研究顯示APACHEⅡ評分，未覆蓋病原菌是銅綠假單胞菌致醫院獲得性肺炎30d死亡的危險因素。所以臨床醫生應根據當地病原學分布和藥敏結果，患者的臨床狀況，如用藥限制因素(肝腎功能損害)、臨床病情嚴重程度分級，盡早開始適當的經驗性治療，改善醫院獲得性肺炎患者轉歸。

1 Zavascki AP，Barth AL，Fernandes JF，et al. Reappraisal of Pseudomonas aeruginosa hospital-acquired pneumonia mortality in the era of metallo-beta-lactamase-mediated multidrug resistance：a prospective observational study［J］. Crit Care，2006，10（4）：R114.

2 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］. 中華結核和呼吸雜志.1999，22（4）：201-203.

3 江利東，衛琦，張川，等. APACHEII評分在ICU死亡患者中的應用價值［J］. 吉林醫學，31（18）：2783-2784.

4 龍盛雙，邱隆敏，楊澤敏，等. ICU醫院獲得性肺炎感染病原菌分布及耐藥性分析［J］. 中華醫院感染學雜志，2011，21（8）：1685-1687.

5 楊運彩，劉昊. 醫院獲得性肺炎病原菌構成及耐藥菌分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（3）：581-582.

6 徐西琳，張波，毛梅，等.銅綠假單胞菌肺部感染耐藥性及初始治療臨床觀察［J］. 藥物流行病學雜志，2011，20（4）：181-183.