冠狀動脈鈣化相關因素分析

廖慶林，王海霞，王 禹

解放軍總醫院 老年心血管內科，北京 100853

冠狀動脈鈣化是冠心病事件發生的一個獨立預測因素，可以影響介入治療效果甚至治療的成敗。既往很多研究[1-4]針對急性冠脈綜合征和穩定性心絞痛，利用冠脈CT或血管內超聲比較這兩者的冠脈斑塊負荷或鈣化負荷。本研究為前瞻性研究，收集患者一般資料、血清學指標，利用血管內超聲虛擬組織學成像(IVUS-VH)[3]測量罪犯血管的鈣化負荷，分析可能影響冠狀動脈鈣化的相關因素，為下一步的治療和干預提供幫助。

對象和方法

1 研究對象 2011年1-12月在我院老年心血管內科住院并接受血管內超聲虛擬組織學成像(IVUSVH)檢查的患者70例，其中男性55例(78.6%)，女性15例(21.4%)，年齡33-81(62.05±8.94)歲。患者同意接受冠脈造影(CAG)及IVUS-VH檢查，收集一般資料包括年齡、性別、吸煙、飲酒、體重指數、血壓，血清學指標包括血清甘油三酯(TG)、血清膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、C反應蛋白、尿酸、堿性磷酸酶、血鈣、血糖等。通過IVUS-VH檢查收集鈣化弧度、厚度、位置、斑塊各組分(纖維斑塊、纖維脂質、壞死核心、鈣化斑塊)占比[5]。排除標準：肝腎功能異常、活動性感染性疾病、自身免疫性疾病、外周動脈硬化性疾病、使用過糖皮質激素、免疫抑制劑、造影劑過敏等。

2 血清學指標實驗室檢測方法 血清甘油三酯(TG)、血清膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸、堿性磷酸酶、C反應蛋白采用免疫散射比濁法測定(Beckman Array 360儀器)，血鈣采用離子選擇電極法(Roche E1010儀器)。血糖檢測采用己糖激酶法(日立7600儀器)。

3 血管內超聲虛擬組織學成像(intravascular ultrasound，IVUS-VH) 患者行CAG檢查后再行IVUS檢查，使用Boston Scientific公司的In-Vision Gold血管內超聲成像系統。2.9F 40MHz超聲探頭在X線透視下，從遠端向近端以0.5mm/s回撤探頭，選擇罪犯血管最狹窄處前后各5mm(共10mm)[6]，測量其鈣化負荷。

4 統計學分析 應用SPSS14.00軟件進行統計學分析，計量資料以-x±s表示，正態性計量資料對比用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。兩變量的相關性用Pearson檢驗，若為非正態資料則使用Spearman檢驗。在單因素回歸中P<0.05的變量可選入多元回歸分析。

結 果

1 基本臨床資料 70例患者中高血壓45例(62.3%)，糖尿病23例(32.9%)，高脂血癥41例(58.6%)，吸煙34例(48.6%)，飲酒18例(25.7%)。

2 IVUS-VH評價冠脈鈣化情況 70例行IVUSVH檢查，其中左主干病變11例，左前降支病變28例，左回旋支病變24例，右冠狀動脈病變17例。識別斑塊成份中鈣化負荷占12%±5%。

3 相關性分析 年齡、堿性磷酸酶、尿酸、舒張壓、脈壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血鈣、體重指數(BMI)為自變量(x)，鈣化負荷作為因變量(y)，行單因素相關性分析，堿性磷酸酶、尿酸、舒張壓與鈣化負荷有相關性(表1)。各相關性變量和計數資料行多元回歸分析，堿性磷酸酶、尿酸、吸煙、糖尿病與鈣化負荷有相關性(表2)。

表1 單因素分析Tab 1 Single factor analysis of correlation between coronary artery calcification and general clinical parameters and laboratory serum testing

表2 多元回歸分析Tab 2 Multivariate analysis of correlation between coronary artery calcification and general clinical parameters and laboratory serum testing

討 論

過去認為鈣化的發生與細胞變性壞死有關，受損細胞的磷酸鹽與鈣結合被動沉著于粥樣斑塊內。在本研究發現傳統的冠心病危險因素如吸煙、糖尿病可能與冠脈鈣化存在聯系[7]。吸煙引起的氧化應激、炎癥反應可以導致血管內皮細胞受損、變性、壞死，提供鈣化初期需要的基核或基質小泡[8-9]。糖尿病患者糖代謝紊亂，細胞內糖酵解提供能量[10]，可以激活堿性磷酸酶(ALP)活性，同時骨鈣素(OC)、骨橋蛋白(OPN)[11]、骨形態發生蛋白2(BMP2)[12]表達增加。堿性磷酸酶[13]可以水解ATP，提供磷酸基團，使局部無機磷濃度升高，促使磷酸鈣沉積。尿酸對冠脈的影響[14]：尿酸鹽沉積在冠脈壁上可能加重冠脈鈣化；高尿酸引起的氧化應激、氧自由基增多，使血管內皮細胞、平滑肌細胞受損，促使基核增多；尿酸與血糖、血脂相互作用，激活了鈣化的相關酶原。本研究發現舒張壓與冠脈鈣化負相關，控制舒張壓可能減少冠脈鈣化負荷，但目前沒有明確降舒張壓的藥物。

既往的很多研究[1-4]針對急性冠脈綜合征和穩定性心絞痛患者，利用冠脈CT或血管內超聲比較這兩者的冠脈斑塊負荷或鈣化負荷。本研究利用目前最新的血管內超聲虛擬組織學成像(IVUSVH)技術測量罪犯血管的鈣化負荷同時結合血清學指標，分析可能影響冠狀動脈鈣化的相關因素，發現吸煙、糖尿病、堿性磷酸酶(ALP)、尿酸與冠脈鈣化呈正相關，舒張壓水平與冠脈鈣化呈負相關。

目前研究[15]發現冠脈鈣化是一個主動過程，類似于骨骼的形成，分為3步：1)在年齡、代謝紊亂、動脈硬化、慢性腎臟疾病等危險因素作用下，動脈粥樣硬化區域間質細胞(如血管內皮細胞、成纖維細胞、平滑肌細胞等)可轉化為類成骨樣細胞。2)這些類成骨樣細胞可表達骨鈣素、骨橋蛋白和堿性磷酸酶等相關蛋白。3)在高血鈣(磷)，轉化生長因子、氧化低密度脂蛋白等作用下，細胞外基質礦化，引起血管鈣化。

本研究是小樣本的觀察研究，患者如果服用了降壓藥、降脂藥可以影響觀察指標，同時超聲對鈣化斑塊穿透力有限，可能低估了鈣化負荷。下一步可以擴大樣本量，減少選擇性偏倚。

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