隨經叩刺合中藥治療糖尿病周圍神經病變臨床療效研究

楊春雪，侯文豪，常東紅，時國臣

(1．黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱150040;2．黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱150040)

20世紀末以來，糖尿病(DM)患病率在全球范圍內迅速增長，尤其在發展中國家呈流行態勢。作為DM最常見的并發癥之一，糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)也被醫學界愈來愈重視。DPN最先累及的是四肢，通常以下肢遠端感覺異常或疼痛為突出癥狀，如針刺、蟻走、燒灼感，觸痛等;甚者可出現對稱性深淺感覺減退或缺失，呈手套－襪套樣分布。其臨床表現與祖國傳統醫學中的痹證、痿證相近，遂以益氣養陰、活血通絡為治則。筆者采取隨經叩刺加服補陽還五湯的方法治療，同時與常規針刺進行觀察比照，臨床療效顯著，現報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

全部90例患者均來自2009年12月～2011年11月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸四科門診及病房，根據就診先后順序依照隨機數字表將其隨機分為觀察組(46例)和對照組(44例)。其中，觀察組男21例，女25例;年齡46～78歲;糖尿病病史5～16年;中醫辨證為陰虛血瘀19例，氣虛血瘀27例。對照組男20例，女24例;年齡45～76歲;糖尿病病史5．5～15年;陰虛血瘀21例，氣虛血瘀23例。兩組性別、年齡、病史、辨證分型等情況經統計學處理，差異無統計學意 義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 診斷標準

①符合WHO(1999年)糖尿病診斷標準［1］;中醫辨證分型依據《糖尿病中醫防治指南》(2007版)［2］糖尿病性周圍神經病變辨證分型標準;②具有多發性神經病的自覺癥狀:受累肢體遠端感覺異常，如針刺、蟻走、燒灼感觸痛等;③臨床體征:可見對稱性深淺感覺和腱反射減退或缺失，肌張力低下;④輔助檢查:肌電圖示神經傳導速度(NCV)測定減慢(MCV＜45 m/s，SCV ＜40 m/s)。

1．3 納入標準

符合上述診斷標準的2型糖尿病患者;中醫辨證歸屬于陰虛血瘀、氣虛血瘀證者;年齡＜80歲;簽署知情同意書者。

1．4 排除標準

排除其他原因(如感染、營養障礙、除DM以外的代謝及內分泌障礙、化學因素等)所致的周圍神經病變;有糖尿病急性并發癥者;合并妊娠、嚴重肝腎功能障礙者;有出血現象及肢體潰瘍者。

1．5 剔除標準

不能堅持針刺治療;治療療程不足者;自動中途加用其他療法;無法判斷療效及資料不全者。

2 治療方法

2．1 基礎治療

①參照《中國2型糖尿病防治指南》(2010版)，根據患者自身病情，應用降糖藥物并配以合理的飲食、運動、情志等措施監控血糖;②口服彌可保(甲鈷胺)片:每次1片(0．5 mg)，每日3次(可根據年齡、癥狀酌情增減劑量)。

2．2 觀察組

采用基礎治療加隨經叩刺加補陽還五湯加味治療。

隨經叩刺:囑患者先取仰臥位，叩刺部位及針具用75%酒精常規消毒后，以梅花針針頭對準皮膚，根據患者的病變部位，選取主經并隨著經脈循行的方向以輕刺強度叩擊，即手陽明經(商陽→臂臑)、足陽明經(足三里→厲兌)，同時依其不同的辨證分型，酌情選取輔助經脈(足少陰經、足厥陰經等)行叩刺。操作時，針尖與皮膚必須垂直，運用腕部的彈力，使之刺后立即彈起;要落針準確，強度均勻，提針迅速，發出短促清脆的“噠噠”聲;刺激頻率一般為70～90次/min。每條經脈連續叩擊3次，以局部皮膚現潮紅及酸麻脹感為宜。之后患者取俯臥位，循著足太陽經背俞穴的行走路徑，從督俞穴開始輕輕叩至關元俞穴，反復叩擊3～5次，手法等同前。每天1次，每周治療6次，周日休息1天，兩周為一療程，觀察治療2個療程。

中藥湯劑:以補陽還五湯為基礎方，依據各自證型酌情加減味數及藥量。藥物組成:黃芪60 g，當歸、赤芍、生地、葛根、雞血藤各15 g，地龍12 g，川芎、桃仁、紅花、桂枝、山茱萸各10 g，水煎服，日1劑早晚溫服。兩周為一療程，連服2個療程。

2．3 對照組

基礎治療加常規針刺治療。選取穴位:足三里、陽陵泉、三陰交、解溪、足臨泣、太沖、曲池、外關、合谷。平補平瀉，得氣后留針30 min，期間行針2次。施治次數、療程同觀察組叩刺。

3 療效觀察

3．1 觀察指標及評定標準

DPN診斷標準中涉及的自覺癥狀、臨床體征、NCV測定均作為觀察指標，評定標準參照1992年中國中醫藥學會糖尿病專業委員會療效標準［3］制定。顯效:自覺癥狀明顯緩解或消失，腱反射明顯好轉或恢復，深淺感覺改善或恢復正常，肌電提示神經傳導速度較前增加5 m/s以上或恢復正常;有效:自覺癥狀有所減輕，腱反射和深淺感覺均出現好轉，神經傳導速度較前增加但小于5 m/s;無效:自覺癥狀沒有減輕，腱反射和深淺感覺無明顯改善，神經傳導速度無積極變化。

3．2 治療結果

3．2．1 療效比較 由表1可知，在基礎治療的同等條件下，應用隨經叩刺結合補陽還五湯加味的觀察組其臨床總療效優于對照組，經χ2檢驗，觀察組與對照組比較有統計學差異(P＜0．05)。在神經傳導速度測定中，各組內治療前后MCV與SCV均有不同程度的改善，有統計學意義(P＜0．05或P＜0．01);治療后兩組間比較，神經傳導速度差異極顯著(P＜0．01)，見表2。

表1 兩組臨床總療效對比 例

表2 兩組治療前后神經傳導速度對比(單位:m/s，ˉ±s)

表2 兩組治療前后神經傳導速度對比(單位:m/s，ˉ±s)

注:與治療前比較，*P ＜0．05，＊＊P＜0．01;與對照組比較，△P ＜0．01。

組別 例數 時段MCV SCV正中神經 腓總神經 正中神經 腓總神經觀察組 46 治療前 34．98±3．92 30．36±5．13 36．09±4．11 35．04±3．68治療后 45．64 ±3．35＊＊△ 43．23±6．95＊＊△ 46．12±5．06＊＊△ 44．35 ±4．74＊＊△對照組 44 治療前 36．43±3．40 30．24±5．10 37．82±4．28 36．79±4．59治療后 37．82 ±2．61* 33．41 ±6．27* 39．55 ±3．63* 38．64 ±3．97*

3．2．2 不良反應 實驗中兩組均未出現暈針、血腫、皮膚過敏、感染潰瘍等不良反應，治療前后心、肝、腎功能無異常改變。

4 討論

糖尿病周圍神經病變發病機制尚不十分明確，主要由于代謝異常致山梨醇增多，肌醇缺乏等因素以及微血管病變造成神經組織結構和功能出現異常變化［4］。現代醫學認為其病理改變為神經階段性脫髓鞘，軸索再生能力受損，特點是感覺神經受累較早［5］。其起病隱匿，且病程常為緩慢進行性發展，臨床以對稱性肢體疼痛、麻木、肢端束縛感為突出表現;同時，因高發病率、高致殘率，嚴重影響了患者的生存質量。

糖尿病歸屬于中醫學消渴病范疇，《臨證指南醫案·三消》明確指出了其陰虛燥熱的病機關鍵。而作為DM主要的并發癥之一，糖尿病周圍神經病變被歸為“筋痹”、“痿證”;同時，相關研究顯示，在辨證分型上本病以夾瘀者居多(59．2%)，說明具有陰虛為本、血瘀為標的特點［6］。實驗發現，氣虛血瘀證在DPN所有證型中所占比重最高［7］。由此可見，臨床上DPN的中醫辨證以陰虛血瘀、氣虛血瘀為主，故治則多為益氣養陰、活血通絡，兼以滋補肝腎。本實驗所應用的方式手法即基于此。葉天士言:“病久入絡”，運用皮膚針叩刺可以激發和調節臟腑經絡功能，通過經絡的傳輸調整臟腑虛實，平衡陰陽，調和氣血，疏通經絡;同時對末梢神經和血管壁的強烈刺激，能夠對損傷引發的病理反應進行調控，具有較強的興奮神經、改善循環的作用［8］。叩刺所選主經以足太陽經背俞穴，手、足陽明經等為主，輔以足少陰經和足厥陰經等。陽明經屬胃絡脾，為多氣多血之脈，《靈樞·經脈》稱:“谷入于胃，脈道以通，血氣乃行”。其循行部位經過股動脈、足背動脈等，與血的化生運行有密切關系，故自古即有“治痿獨取陽明”之說。足太陽經屬膀胱絡腎，據《靈樞·經脈》篇載，主“筋”所生病;其背俞穴與督脈并行，還與相應的臟腑位置相臨近;其分布規律與脊神經節段性分布特點大致吻合，對體表的良性治療刺激能夠改善局部組織代謝，緩解神經血管受壓，同時調整了內臟功能［9］。迎隨補瀉是針刺單式補瀉的基本手法之一，針尖隨經脈循行方向施治，取滋補之意，即采用順經絡而叩刺，意在增強補益氣血之功［10］;同時，以輕刺強度叩擊，也具有補的性質，增強了益氣養陰之效。所以梅花針隨經叩刺足太陽背俞穴及手、足陽明經等，起到了良好的補氣益陰、養血行血的目的。補陽還五湯出自清代王清任的《醫林改錯》，所治病證皆由正氣虧虛、瘀血阻絡而致，原書稱為“因虛致瘀”。方中重用生黃芪使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正;配以當歸活血，有祛瘀而不損耗血功效;川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸活血祛瘀;地龍、桂枝通經活絡;山茱萸補益肝腎;生地、葛根養陰生津，用治內熱消渴;雞血藤行血補血、舒筋活絡，對手足麻木有良效。綜觀全方，具有補氣活血、通絡行氣的功效，使氣旺血行、祛瘀通絡。兩者相合，一針一藥，能夠促進微血循環，緩解局部癥狀，改善肢體疼痛、麻木、肢端束縛感及深淺感覺障礙等癥狀體征，對神經傳導速度也有一定提高。

臨床證實，隨經叩刺合補陽還五湯加味治療糖尿病周圍神經病變療效肯定、操作簡便、經濟安全，值得推廣應用。

［1］ 中華醫學會．內分泌及代謝性疾病臨床診療指南［M］．北京:人民衛生出版社，2005:76

［2］ 中華中醫藥學會．糖尿病中醫防治指南［M］．北京:中國中醫藥出版社，2007:25－27

［3］ 中國中醫藥學會消渴病專業委員會．消渴病(糖尿病)中醫分期辨證與療效評定標準［J］．中國醫藥學報，1993，8(3):54

［4］ 謝春光．老年內分泌疾病［M］．北京:人民軍醫出版社，2007:180－181

［5］ 朱熹星．2型糖尿病診療指南［M］．上海:上海科技文獻出版社，2000:14

［6］ 姜楠．糖尿病周圍神經病變的早期診斷及中藥筋脈通對其干預的臨床研究［D］．北京:中國協和醫科大學，2005

［7］ 張廣良，鄒良本，劉蕊，等．2型糖尿病周圍神經病變中醫證型與危險因素相關性分析［J］．中國中醫藥信息雜志，2010，17(8):17－21

［8］ 韓雪，尚清，馬丙祥．梅花針叩刺督脈和夾脊穴為主治療不隨意運動型小兒腦癱療效觀察［J］．中國針灸，2010，30(5):359 －363

［9］ 吳新貴，何源浩．背俞穴的主治作用及其機制［J］．中國臨床康復，2006，10(43):170 －182

［10］ 劉錦麗．梅花針隨經叩刺治療慢性腦供血不足［J］．中國針灸，2010，30(5):363