多管齊下促“減負”
——看病費用如何降低

辯證看 務實辦 理論熱點面對面·2012之三

多管齊下促“減負”
——看病費用如何降低

2009年4月，一項民生領域的重大改革——深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在公眾期待中“破冰起航”。3年多來，針對看病貴這一突出難題，深化醫(yī)改推出了一系列政策措施：提高醫(yī)療保障水平，建立國家基本藥物制度，整頓藥品流通秩序，公立醫(yī)院改革“試水”醫(yī)藥分開……這些給力舉措，在一定程度上緩解了看病貴。

但也要看到，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，任務還很艱巨。目前看病貴仍然突出，群眾反映強烈，社會高度關注。解決好看病貴這一問題，關系億萬群眾健康，關系萬千家庭幸福，關系整個社會的和諧穩(wěn)定。

看病貴到底貴在哪里

據統(tǒng)計，2011年，我國醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用為179.8元，住院病人人均醫(yī)藥費用6632.2元。一次住院費接近城鎮(zhèn)居民年人均收入的1/3，幾乎相當于農民一年的人均純收入?？梢?，醫(yī)藥費用是群眾生活中一項沉重的負擔，無怪乎人們看病住院時都會感慨“真的病不起”。

看病貴，到底貴在哪里？仔細分析，主要貴在以下幾方面。

藥品流通秩序混亂，導致藥價貴。小小一盒藥，從出廠到患者手中要經過漫長的“漲價之旅”：藥企—全國總代理—省級代理—醫(yī)藥代表—醫(yī)院—醫(yī)生，各個環(huán)節(jié)層層加價，回扣現象突出。據調查，很多藥品的中間利潤普遍在500%以上，有的竟高達6500%！在這些流通環(huán)節(jié)中已經形成了利益共同體，直接推高了藥品的價格。

多年來，“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和注射液）成為醫(yī)院特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構治療一般感染性疾病的“看家菜”，過度用藥現象比較普遍。這不僅增加了患者的醫(yī)療費用，而且危害著人們的健康和生命安全。

公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”，導致過度檢查和用藥。長期以來，由于政府投入不足，醫(yī)療服務價格偏低，公立醫(yī)院過多依賴藥品加價和醫(yī)療檢查收入。當前，在醫(yī)院總收入中，藥費和檢查費收入比例一般超過60%，是醫(yī)院運行發(fā)展經費、醫(yī)務人員工資獎金的主要來源。在經濟利益驅動下，有些醫(yī)院通過開大處方、重復檢查、過度檢查等，增加收費項目，給患者帶來不必要的支出。

醫(yī)療保障水平低，導致個人費用負擔重。我國基本醫(yī)保雖然初步實現了全覆蓋，但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合的保障水平偏低，個人自付比例仍然較高。部分重特大疾病、一些慢性病的門診費用、部分藥品等不在報銷范圍之內，很多時候仍然需要自費。而城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度和商業(yè)醫(yī)療保險起步較晚，覆蓋人口和保障力度也不大，降低醫(yī)藥費用負擔的作用還沒有充分發(fā)揮出來。

此外，隨著現代醫(yī)學技術快速發(fā)展，各種新藥新技術不斷出現，必然帶來醫(yī)療費用大幅上漲。可見，看病貴是由多種因素造成的，是醫(yī)療衛(wèi)生領域諸多問題的集中反映，必須高度重視，綜合施治。為此，需要開一服復方藥，既要“降虛火”，切實把虛高的醫(yī)藥費用降下去；又要“補元氣”，提高群眾醫(yī)保水平，更好地保障人民群眾健康權益。

如何完善基本醫(yī)保少自付

深度解讀

世界各國的主要醫(yī)保模式

目前，雖然世界各國醫(yī)保制度不盡相同，但概括起來講主要有四種模式。①普遍醫(yī)療型：由國家承擔醫(yī)療保障的絕大部分責任，以英國、瑞典為代表。②社會保險型：實施繳費和待遇相掛鉤的社會醫(yī)保制度，以德國、日本、韓國為代表。③市場主導型：以市場運作為主、政府僅為老人和低收入者提供基本醫(yī)保的模式，美國是典型代表。④儲蓄基金型：主要通過強制性儲蓄積累方式，滿足居民醫(yī)療保障需求，以新加坡為代表。

權威聲音

我國已初步進入全民醫(yī)保國家行列

陳竺（衛(wèi)生部部長）：一般來說，覆蓋率達到90%就可以認為是全民醫(yī)保，我們現在覆蓋率是95%，已初步進入全民醫(yī)保國家行列?，F在的醫(yī)保個人需要兩次付費：投保的時候付保險費，治療的時候還要自己支付一部分。將來個人付費更多是在投保的時候，看病時個人支付部分會盡可能地減少。

“沒有保障，生病硬扛；有了醫(yī)保，有病就瞧?！卑傩諛銓嵉脑捳Z，道出了對基本醫(yī)保的認可和歡迎?；踞t(yī)保，就是利用政府、社會、個人三方力量，構建社會互助共濟的醫(yī)療保障制度。這對于個人抵御疾病風險、減輕醫(yī)藥費用負擔具有重要意義，是一把護衛(wèi)公眾健康的保護傘。

從世界范圍看，有130多個國家通過建立醫(yī)保制度解決居民看病問題。大多數發(fā)達國家建立了覆蓋全民的醫(yī)保體系。我國1998年在全國范圍內進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，2003年和2007年，先后啟動新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，并逐步推開。

2011年，這三項基本醫(yī)保已覆蓋全國95%的人口，構建起世界上最大的基本醫(yī)保網，保障水平也在逐步提高。僅就新農合來說，各級財政補助標準達到200元，住院費用政策范圍內報銷比例提高到70%左右，全年參合農民共報銷1710.2億元，受益13.15億人次。

但也要看到，當前基本醫(yī)?？傮w水平還不高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合的籌資水平、報銷水平仍然偏低，醫(yī)保關系轉移接續(xù)困難。為此，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃指出，要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎性作用，重點由擴大范圍轉向提升質量，穩(wěn)步提高保障水平，給群眾帶來更多實惠。

保大病。癌癥等重特大疾病，既嚴重威脅生命健康，又給患者帶來極為沉重的經濟負擔，是不少家庭因病致貧的重要原因。為此，從2010年開始，我國積極探索建立重特大疾病保障機制。2012年將在新農合中全面推開兒童白血病、兒童先天性心臟病、尿毒癥等8類大病保障，并在部分地區(qū)試點，把肺癌、食道癌、胃癌等12類大病納入保障范圍，增強群眾抵御大病風險的能力。

近年來，我國基本醫(yī)保服務水平不斷提高，截至2011年9月，90%以上統(tǒng)籌地區(qū)實現費用即時結算。

更便民。醫(yī)保報銷不僅要讓群眾報得多，還要報得方便快捷，減少“墊支”、“跑腿”的麻煩。2015年將全面實現省內醫(yī)療費用異地即時結算，初步實現跨省異地即時結算。完善醫(yī)保關系轉移接續(xù)政策，基本實現職工醫(yī)保制度內跨區(qū)域轉移接續(xù)，并推進各項基本醫(yī)療保險制度之間銜接。

基本藥物制度如何降藥價

基本藥物，通俗地說，是指預防和治療常見病所必需的藥物。建立國家基本藥物制度，就是對基本藥物進行統(tǒng)籌管理，從制度上保證其價格的穩(wěn)定性和可及性。目前已有160多個國家制定了基本藥物目錄，其中105個國家制定了國家基本藥物政策。

2009年8月，我國正式建立國家基本藥物制度。兩年多來，通過對基本藥物實行統(tǒng)一招標采購、統(tǒng)一配送、零差率銷售等方式，有效控制成本，減少中間環(huán)節(jié)，降低了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的藥價，百姓得到了實惠。下一步，應繼續(xù)鞏固完善這一制度，使其在降低藥價方面發(fā)揮更大作用。

藥物目錄不斷完善。現在國家基本藥物目錄有307種藥，各地也自主平均增補約210種藥，但從實際使用情況來看，普遍反映還是“不夠用”。應繼續(xù)適時進行調整擴充，優(yōu)化品種、類別與結構比例。

實施范圍繼續(xù)擴大?；舅幬镏贫饶壳斑€只是在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施，而看病貴問題卻主要集中在城市和縣級公立醫(yī)院。同時，2012年將全面推進村衛(wèi)生室實施基本藥物制度。

招標采購更加規(guī)范。要完善以省為單位網上集中采購制度，堅持質量優(yōu)先、價格合理，保障公開、公平、公正，既避免藥價虛高也要防止低價惡性競爭。對獨家品種、用量小且臨床必需的品種，試行國家統(tǒng)一定價、定點生產，同時逐步將耗材、設備納入集中招標采購范圍。

公立醫(yī)院改革如何促公益

在連續(xù)兩年漲幅超過6%以后，2011年公立醫(yī)院病人就診費用漲幅明顯下降，按可比價格，次均門診費上漲3.4%，人均住院費用上漲2.6%。

我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中，公立醫(yī)院占據著主體地位，承擔的服務量占全國醫(yī)院總服務量的90%以上。長期以來，由于政府投入不足等原因，公立醫(yī)院形成了“以藥補醫(yī)”的模式，公益性淡化，趨利性增強，導致醫(yī)療費用大幅攀升，人民群眾反映強烈?？梢姡⑨t(yī)院改革是整個深化醫(yī)改的關鍵環(huán)節(jié)，也是解決看病貴必須打好的一場硬仗。

深化醫(yī)改以來，在公立醫(yī)院改革試點過程中，很多地方積極探索重大體制機制改革，在降低醫(yī)藥費用方面推出一系列舉措。比如，安徽蕪湖市推進醫(yī)藥分開，四年間累計減輕群眾藥費負擔1.6億多元；陜西子長縣加大政府補償力度，打造群眾滿意的“平價醫(yī)院”。2012年，在17個國家試點城市繼續(xù)改革試點的基礎上，還將在300個左右的縣開展縣級公立醫(yī)院改革試點，力爭2015年實現縣級公立醫(yī)院階段性改革目標，并拓展深化城市公立醫(yī)院改革。

深度解讀納入新農合大病保障的種類

8類大病納入保障范圍：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病（尿毒癥）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染。

12類大病納入保障和救助試點范圍：肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。

權威聲音“以藥補醫(yī)”是當前亟須割除的毒瘤

陳竺（衛(wèi)生部部長）：當前醫(yī)療衛(wèi)生領域最需要革除的機制弊病，就是“以藥補醫(yī)”，它推動了醫(yī)藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫(yī)務人員行為，腐蝕了隊伍。“以藥補醫(yī)”不革除，醫(yī)改補再多的錢也堵不了這個黑洞。

深度解讀

17個公立醫(yī)院改革國家聯系試點城市西部4個：貴州遵義、云南昆明、陜西寶雞、青海西寧。

推進公立醫(yī)院改革，首先要明確公立醫(yī)院的公益性質。公立醫(yī)院是政府舉辦的、承擔公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務的醫(yī)療機構，應把維護人民健康權益放在第一位。公立醫(yī)院改革的根本方向，就是要改變長期存在的逐利行為，使其回歸公益性，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。改革的總體目標、制度設計、政策措施，都要充分體現和突出公益取向。

2012年5月，北京市公立醫(yī)院改革首次試設“藥事服務費”，按醫(yī)師職級不同分別收取42元到100元不等的費用，其中醫(yī)保報銷40元。在設立藥事服務費的同時，醫(yī)院藥品加成、掛號費、診療費全部取消。

增政府投入。既然公立醫(yī)院姓“公”，政府就要承擔投入的責任。而目前政府直接投入一般只占公立醫(yī)院總收入的6%—8%，僅靠這些投入，很難保證公立醫(yī)院的正常運轉。必須加大政府投入，增加對醫(yī)院基本建設、大型設備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生業(yè)務經費、人員經費等的補助，為公立醫(yī)院回歸公益性提供保障?！笆濉贬t(yī)改規(guī)劃明確規(guī)定，地方政府要調整支出結構，切實加大投入，中央財政予以一定補助。

破“以藥補醫(yī)”。這是深化公立醫(yī)院改革的核心，也是降低醫(yī)院醫(yī)藥費用的關鍵。當前，醫(yī)院收入主要靠藥品銷售加成，藥費高而醫(yī)療服務價格明顯偏低。為改變這一狀況，必須做到一“降”一“升”?！敖怠本褪且诔杀竞怂慊A上，逐步取消藥品加成，降低藥品和大型設備檢查價格；“升”就是要提高診療費、手術費、護理費等醫(yī)療技術服務價格，體現醫(yī)療服務合理成本和醫(yī)務人員技術勞務價值?！吧钡馁M用更多地由醫(yī)保支出，不增加群眾自付負擔。總體上使醫(yī)藥費用得到有效控制。

政策傳真

近年來，各公立醫(yī)院改革試點地區(qū)從藥品購銷、收支管理、支付制度以及加成政策等環(huán)節(jié)入手，探索了多種取消“以藥補醫(yī)”機制的具體做法。據衛(wèi)生部不完全統(tǒng)計，目前全國已有19個省市共600多家縣級醫(yī)院啟動了綜合改革試點。2012年將有浙江、陜西、甘肅、青海、寧夏等5省區(qū)實現縣級公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋，全面取消縣級公立醫(yī)院藥品加成。

政策傳真

國家發(fā)改委降低部分藥品價格

2012年5月1日起，國家發(fā)改委調整部分消化系統(tǒng)類藥品最高零售限價，共涉及53個品種，300多個劑型規(guī)格，平均降幅17%，其中高價藥品平均降幅22%。此次降價預計每年可減輕群眾負擔30多億元。

按病種付費是目前國際公認較為科學合理的醫(yī)療費用支付方式，是將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者，分入若干病組，限定治療的最高金額。這有利于控制醫(yī)療費用增長，促進醫(yī)院節(jié)省醫(yī)療成本。2011年7月以來，北京、山東等地開展按病種付費試點。

建公益機制。長期以來，公立醫(yī)院在運行管理上形成了與“以藥補醫(yī)”相適應的體制機制。深化公立醫(yī)院改革，必須在體制機制上除舊布新。比如，在管理體制上，明確政府主體責任，建立以公益性為核心的績效考核管理制度。在分配機制上，以專業(yè)技術能力、工作業(yè)績和患者滿意度作為評價醫(yī)生的主要標準，切斷醫(yī)生收入與藥品和檢查收入掛鉤的利益鏈條。在支付制度上，采用總額預付、按人頭、按病種付費等多種支付方式，引導醫(yī)院主動控制成本。

在強化政府辦醫(yī)責任的同時，也要鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，加快構建多元辦醫(yī)格局。這有利于激發(fā)公立醫(yī)院改革的內在動力。應進一步消除政策障礙，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，加快發(fā)展非公立醫(yī)療機構，與公立醫(yī)療機構相互補充、相互促進，推動公立醫(yī)院改革。

專家點評

解決藥價虛高需打破“氣球效應”

王虎峰（中國人民大學醫(yī)改研究中心主任）：藥品從生產、流通到使用環(huán)節(jié)，其利益分配是連通的、游走的，就像個氣球，你從這邊擠，它又從那邊冒出來了。必須統(tǒng)籌生產流通和使用環(huán)節(jié)的改革、監(jiān)管、調控，這樣才有可能理順、打通從上游到下游的整個醫(yī)藥生態(tài)鏈，把藥價真正降下來。

相關鏈接

1.《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，中央人民政府門戶網站。

2.《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，中央人民政府門戶網站。

如何強化醫(yī)藥監(jiān)管控費用

醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)是一個十分特殊的行業(yè)。一方面，它與每個人的生命健康息息相關；另一方面，它的高度專業(yè)性和技術性，造成醫(yī)患之間信息不對稱，普通群眾很難對醫(yī)藥服務行為和價格作出準確判斷。事實證明，僅靠市場自發(fā)調節(jié)和行業(yè)自律，難以完全杜絕不合理診療、不合理收費等現象的發(fā)生。因此，必須加強政府監(jiān)管，讓群眾安心、放心地接受醫(yī)療衛(wèi)生服務。

近年來，有關部門采取一系列措施加強外部監(jiān)管，取得積極成效。比如，與公立醫(yī)院簽訂控制醫(yī)藥費用工作責任狀，把控費工作與對醫(yī)院的補助、考核等掛鉤；嚴肅查處藥品招標采購、醫(yī)保報銷等環(huán)節(jié)中的違法違規(guī)行為，大力糾正行業(yè)不正之風；等等。這些舉措，對于控制醫(yī)藥費用不合理增長發(fā)揮了積極作用。要繼續(xù)加大監(jiān)管力度，進一步規(guī)范醫(yī)療服務，降低醫(yī)藥費用。

大力規(guī)范和整頓藥品流通秩序。針對目前藥品流通環(huán)節(jié)秩序混亂的問題，要積極促進藥品生產、流通企業(yè)的整合，積極發(fā)展現代藥品物流和連鎖經營，降低流通成本。加強產供銷各環(huán)節(jié)的監(jiān)管，杜絕舊藥“高價復出”。推行陽光招標采購，嚴肅查處醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂。

強化對醫(yī)療機構運行的監(jiān)管。加強政府宏觀調控，對醫(yī)療機構布局和規(guī)模進行科學規(guī)劃，抑制公立醫(yī)院盲目擴張，禁止舉債建設、轉嫁費用到患者身上。加強對公立醫(yī)院財務監(jiān)管，將其所有財務收支統(tǒng)一管理，提高資金使用效率，堵塞收支漏洞，降低服務成本。繼續(xù)推動醫(yī)藥費用公開、透明，主動接受社會監(jiān)督。

規(guī)范醫(yī)務人員從醫(yī)行為。加強醫(yī)德醫(yī)風建設，重視醫(yī)務人員人文素養(yǎng)培養(yǎng)和職業(yè)素質教育，大力弘揚救死扶傷精神，加強對收受患者紅包、藥品回扣等違法違規(guī)行為的查處。同時，優(yōu)化醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件，保護醫(yī)務人員的合法權益，調動醫(yī)務人員改善服務和提高效率的積極性。

古語說，“良醫(yī)治未病”。降低群眾醫(yī)藥負擔，還要重視預防保健，努力使群眾少得病。堅持“預防為主”方針，加強預防保健和健康教育宣傳，做好疾病防控等公共衛(wèi)生工作，提高群眾健康意識和自我保健能力，倡導積極健康的生活方式。