四妙勇安湯加味治療氣滯血瘀證穩定型心絞痛30例

惠 慧

(海南省中醫院心血管內科，海南 海口 570203)

冠狀動脈性心臟病(Coronary heart disease)簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病(Isehemic heart disease)，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary atherosclerotic heart disease)或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，而穩定型心絞痛屬于冠心病的一種。2009年8月至2010年8月，筆者采用四妙勇安湯加味治療氣滯血瘀證穩定型心絞痛30例，取得了滿意的療效，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均來自我院心血管內科門診部和住院部，采用隨機數字表法分成兩組。其中，對照組30例，男18例，女12例，年齡(41～71)歲，平均(60.92±7.49)歲；病程1～9年，平均(3.70±1.81)年。治療組30例，男19例，女11例，年齡(43～72)歲，平均(61.23±7.83)歲；病程1～10年，平均(4.15±1.93)年。兩組在性別、年齡、病程等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 西醫診斷標準 心絞痛是以心前區、下領、肩部、背部或上肢不適為特征的臨床綜合征，典型的可因勞累和情緒激動而加重，含服硝酸甘油可緩解。穩定型心絞痛是指心絞痛發作的性質在1～3個月內無變化，即每日或每周的發作次數大致相同，誘發疼痛的勞累和情緒激動的程度相同，每次發作疼痛的性質和部位無改變，疼痛時限相仿，用硝酸甘油后，也在相同的時間內發生療效。

1.2.2 中醫證候標準 參照1993年國家衛生部《中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)臨床研究指導原則》，根據患者的臨床癥狀應辨證為氣滯血瘀證。主癥：心胸滿悶，隱痛陣發，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發或加重，或兼有胃脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒。舌象：舌苔薄或薄膩，脈細昡。

1.2.3 病例納入標準 (1)符合穩定型心絞痛的診斷；或既往有心肌梗死>3個月；或經皮或外科冠狀動脈血管重建術>6個月。(2)有下列心肌缺血的證據之一的患者：①運動負荷試驗陽性；②冠狀動脈造影顯示1支或多支冠狀動脈狹窄至少50%；③64排(128排)CT診斷為冠狀動脈狹窄；④其他檢查診斷為心肌缺血(如核素等)。(3)年齡40～75歲的心絞痛患者。(4)中醫辨證屬氣滯血瘀證。以上必須全部為“是”，才能參加該臨床研究。

1.2.4 病例排除標準 (1)不穩定型心絞痛(包括靜息型、初發型和惡化型心絞痛)、急性心肌梗塞、心律失常等心血管疾病。(2)非心臟性疾病引起的胸痛、重度神經官能癥、更年期綜合征、頸椎病、食管、胸壁或肺部引起的胸痛。(3)心絞痛分級CCSCⅣ級患者、或有心力衰竭Ⅲ度的臨床證據。(4)有冠狀動脈重建計劃的患者。(5)血壓異常:未能糾正的低血壓[坐位收縮<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，經治療后，未能控制的高血壓[(坐位收縮壓)>180 mmHg，舒張壓>110 mmHg，或兩者均超過前述值]。(6)有嚴重肝腎和造血系統原發疾病，精神病患者，妊娠、哺乳期婦女。(7)過敏體質者。(8)參加其他臨床研究的患者。(9)年齡＜40歲或＞75歲。(10)中醫辨證非氣滯血瘀證。

1.3 治療方法 兩組均以4周為1個療程，治療1個療程。

1.3.1 對照組 為西藥組，根據2002年ACC/AHA更新的《慢性穩定型心絞痛診療指南》進行臨床西藥治療，治療期間有合并癥者分別予以降壓、降糖、調脂等處理?？诜跛岙惿嚼骢?規格：5 mg/片)，5～10 mg/次，3次/d；阿司匹林腸溶片(規格：100 mg/片)，100 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛爾片(規格：25 mg/片)，6.25～25 mg/次，2次/d。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上加四妙勇安湯。藥物組成：金銀花30 g，玄參30 g，當歸30 g，甘草10 g ，五味子15 g，黨參30 g，麥冬30 g，丹參50 g。煎服法：加水400 ml，煮取200 ml，1劑/d，分兩次服用。

1.4 觀察指標 (1)治療前后臨床癥狀療效；(2)治療前后心電圖的變化；(3)治療前后血脂的變化；(4)觀察兩組患者住院期間及出院1個月內的中醫癥狀積分。

1.5 療效評定標準 以下指標均于治療前、治療療程結束后各評定一次。

1.5.1 臨床癥狀療效[1]顯效：治療后患者心絞痛等主要癥狀消失或達到顯效標準；有效：心絞痛等主要癥狀減輕或達到有效標準；無效：心絞痛等主要癥狀無改善；加重：心絞痛等主要癥狀較實驗前加重。

1.5.2 心電圖療效評定標準 顯效：心電圖恢復至“大致正?！被蜻_到“正常心電圖”；有效：S-T段降低，治療后回升0.05 mV以上，但未達到正常水平，在主要導聯倒置T波變淺(達25%以上者)，或T波由平坦變直立；無效(或加重)：心電圖與治療前大致相同或治療后S-T段降低加重，T波加深，T波由平坦變倒置。

1.5.3 中醫癥狀積分 主癥按重、中、輕、無四級分級計3分、2分、1分、0分；舌苔：正常0分、苔黃膩2分；舌質紫暗：正常0分，輕1分，中2分，重3分；脈象：正常0分，脈澀2分。

1.6 統計學處理 所有數據應用SPSS16.0統計分析軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，并進行正態性檢驗，如符合正態分布，則采用獨立樣本t檢驗，比較兩組差異；若不符合正態分布，采用秩和檢驗(Wilcoxon)；組計數資料，判定其有效率則采用卡方檢驗(χ2)和秩和檢驗(Wilcoxon)。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后療效比較 治療組明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后心電圖療效的比較治療組明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后中醫癥狀積分的比較治療組均優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后心電圖比較[例(%)]

表3 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較(±s，分)

注：與治療組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別治療后例數 治療前治療組對照組4.61±1.60**##6.90±2.45**30 30 14.60±1.81 14.42±1.44

3 討論

穩定型心絞痛(Stableanginapeetoris)亦稱穩定型勞力性心絞痛，屬于慢性冠脈病(Ehronic oronoryarterydisease，CAD)，是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加，引起心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧的臨床綜合征。其特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區及左上肢尺側，常發生于勞力負荷增加時，持續數分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失[2]。勞累、情緒激動、飽餐、受寒、急性循環衰竭等為常見的誘因。城市農村前十位死因合計分別占死亡總數的90.4%及92.3%，其中，心腦血管病死亡占死亡總數的34%[3]。穩定型心絞痛治療有兩個主要目標：第一個目標是預防心肌梗死和死亡延長壽命；第二個目標是緩解心絞痛癥狀和發作頻率以改善生活質量。西醫在治療方面主要有藥物治療、介入治療和主動脈-冠狀動脈旁路移植術(CABG)。治療的藥物主要有硝酸酯類、鈣拮抗劑、調脂藥、ACEI類、p受體阻滯劑、抗血小板抑制劑等。但單純西藥治療具有毒副作用，容易產生耐藥性等不足，故限制了這些藥物在臨床上的長期有效應用。

穩定型心絞痛在中醫上根據其臨床表現屬于“胸痹”的范疇。其主要病機有寒邪乘心，血脈不通；思慮過度，七情內傷；飲食不節，痰濁積滯；勞逸失度，氣血不調；氣血虛弱，心陽不振。生理狀態下，血液循行于經脈，暢達周身，發揮其滋養榮潤之職，如《血證論》說：“平人之血，暢行脈絡，充達肌膚，流通無滯，是謂循經，謂循其經常之道也”?！吨T病源候論》說：“血之在身，隨氣而行，常無停積”。血之運行，聽命于氣，故曰“氣為血之帥”。因此，氣分受病，氣機不暢，或氣虛推動無力，是導致血瘀的重要機制，故有氣滯血瘀，不通則痛，出現胸痛。因此在治療穩定型心絞痛上可采用理氣化瘀法。

邪毒外襲或內生，郁伏體內，損傷絡脈，發為絡病。絡病的特點是久病，病機為絡脈空虛，氣不足而致血行遲滯，痹阻絡脈而致。因此，可以將其基本病機過程概括為邪入于絡、釀生毒瘀、毒侵絡道、絡虛失養，故祛瘀、化毒、生絡是治療絡病的基本法則。在臨床治療中，祛瘀和化毒是治療手段，生絡和絡脈通暢是目的。祛瘀可視病情而為，或滋陰活血，或理氣活血，或養血活血等?；?，當審證求因，機圓法活，或清熱解毒，或益氣排毒，或泄利濕毒等，諸法的應用，共同達到生絡脈之體、通絡脈之用，起到氣血調達、經絡通暢的效果。我們在臨床治療中，常常佐入四妙勇安湯以清解蘊結于絡中之毒，化解絡中之瘀，滋養絡脈之體，形成新生絡道，以滋養臟腑而收到良好的治療效果。

基于對本病發病機理的正確認識，確立了“清熱解毒，活血通絡”為其基本治則。

藥物組成：金銀花30 g、玄參30 g、當歸30 g、甘草10 g、五味子15 g、黨參30 g、麥冬30 g、丹參50 g。君藥：金銀花，味甘性寒，清熱解毒，該藥不僅能解外感熱毒，更能清解血分毒熱雍滯，且有涼血養血活血之功?！吨貞c堂隨筆》云：“金銀花清絡中風火實熱，解溫疫穢惡濁邪”。臣藥：玄參、丹參、黨參、麥冬。玄參，味苦、咸，性寒，歸肺、胃、腎經，滋陰瀉火，解毒，除煩。助金銀花清熱解毒，有滋陰瀉火之功。丹參，味苦，性微寒，歸心、心包、肝經。活血祛瘀、涼血消癰、養血安神。《日華子本草》云：“丹參，養神定志，通利關脈”。黨參，味甘，性平，歸脾、肺經。補中益氣、生津養血。麥冬，味甘，微苦，性微寒。歸肺、心、胃經、潤肺養陰、益胃生津、清心除煩。四味臣藥相伍助君藥益氣活血，解毒散結、生津養血；佐藥：五味子、當歸。五味子，味酸，性溫，歸肺、腎、心經。斂肺滋腎、生津止汗、澀精止瀉、寧心安神。當歸，味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經，補血和營，化瘀通絡，活血止痛。甘草，和營緩急止痛，為方中使藥，全方共奏益氣活血，清熱解毒，活血行瘀功效?？傊?，以上諸藥合用，相輔相成，共同達到“清熱解毒，活血通絡”的治療目的。

從本次臨床觀察來看，患者治療后的療效、中醫癥狀積分均優于治療前，所以四妙勇安湯加味治療氣滯血瘀證穩定性心絞痛的療效是確切的，效果是明顯的。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京:中國醫藥科技出版社,2001:68-73.

[2]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:267.

[3]張 清.冠心病流行病學研究進展[J].中華心血管病雜志,2007,46(6):573-576.