成人急性播散性組織胞漿菌病治愈一例并文獻復習

劉云芳

(昆明市延安醫院檢驗科，云南 昆明 650051)

組織胞漿菌病(Histoplasmosis，HP)是由莢膜組織胞漿菌(Histoplasma capsulatum，He)引起的一種深部真菌感染，常經呼吸道感染，侵犯肺部引起急慢性損害，嚴重者可累及全身單核巨噬細胞系統，引起多系統癥狀，稱散播型HP(Progressive disseminated histoplasmosis，PDH)。我國在 1958年首次報道[1]，后陸續有病例報道，近年來由于艾滋病等免疫缺陷患者的人數增多以及各地人口流動加快，該病的報道有上升趨勢[2]。我院2009年6月收治一例成人急性播撒性病例，治愈出院，現予報道并文獻復習。

1 病例簡介

患者，女，45歲，已婚，工人。因“反復腹脹1個月余，發熱1周”就診，曾在院外有不規則抗生素治療史。入院查體：體溫(T)38℃，面色蒼白無神，皮膚黏膜無黃染，無皮疹瘀點及瘀斑。頸部可觸及多個腫大的淺表淋巴，雙肺呼吸音無異常。腹平軟，中上腹輕壓痛，肝未觸及，脾于肋下1.5 cm處可觸及，質地中等，無壓痛，雙下肢無浮腫，四肢關節無紅腫。患者近5年HBSAg陽性，肝功能維持在正常范圍，無外傷及藥物過敏史。實驗室檢查：血常規血紅蛋白(Hb)106 g/L，紅細胞(RBC)4.04×109/L，血小板(PLT)82×109/L，白細胞(WBC)5.7×109/L，血沉15mm/h，肝腎功能正常。骨髓涂片三系增生未見異常。抗“O”(-)，內風濕因子(-)，肥達反應(-)，抗核抗體、抗雙鏈DNA均為陰性，OT試驗(-)免疫球蛋白AgG增高，補體C3和CH50下降。B超顯示脾臟增大，其余無異常。X線胸片：雙肺下部肺紋理增多，以發熱原因待查入院。入院后用頭孢類抗生素治療2周，體溫在38.9℃左右，抗澇治療無效，一般情況日漸加重。其間血、尿、糞培養無病菌增長，因持續發熱，采用較大劑量激素沖擊治療。體溫降至37℃，改為維持量后，體溫又升至38.8℃并有肝腫大，查體：肝于右肋下3 cm；劍突下3 cm處可觸及，質地中等，肝功能檢查白、球蛋白比例倒置。入院3周時做第2次骨髓穿刺涂片，發現網狀細胞內有散在和成堆的組織胞漿菌孢子(見圖1箭頭所指)。遂又連續第3次骨髓穿刺，涂片中查到大量組織胞漿菌，確診為急性播散性組織胞漿菌病。立即停用抗生素和激素，靜脈滴注大蒜素液及二性霉素B，體溫降至正常，肝臟回縮到劍突下1 cm，右肋下1 cm，脾臟也有回縮，全身癥狀明顯改善。連續兩次骨髓涂片未找到組織胞漿菌孢子，血真菌培養無生長。肝功能恢復正常，治愈出院，隨訪一年無特殊。

圖1 骨髓穿刺涂片

2 討 論

文獻報道，HP的病原菌分為美洲型(Histoplasma capsulatum)及非洲型(Histoplasma dudoissii)。按臨床表現分為四型：隱形感染、原發性急性肺組織胞漿菌病、原發性慢性肺組織胞漿菌病、急性和慢性播散性組織胞漿菌病[3]。病理改變：莢膜組織胞漿菌主要侵犯網狀內皮系統，如肝、脾、淋巴結、骨髓等，肺、皮膚、鼻及口腔咽喉黏膜、消化道及全身臟器也可發生。受侵組織的病理改變基本相同，開始為組織增生，以及有含組織胞漿菌的吞噬細胞，以后組織中心有壞死及周圍肉芽組織增生，可纖維化及鈣化愈合。肺部壞死病灶可咳出而形成空洞，也可有胸內淋巴結和胸膜病變，病菌可有血行播散。莢膜組織胞漿菌由家畜家禽鼠類及其分泌排泄物傳播，人體感染后不一定發病，身體虛弱，抵抗力下降，機體屏障被破壞，或在廣譜抗菌素、激素及細胞毒性藥物的使用時，改變了對感染防疫機能而導致條件致病菌的感染發病。

臨床癥狀：以肺部感染為先者占多[4-5]，輕者不治而愈，可有低熱乏力、咳嗽、痰多。在痰液中找到組織胞漿菌。重癥表現：高熱、貧血、消瘦、腹瀉，皮膚及黏膜有結節和潰瘍，肝、脾和淋巴結腫大，白細胞減少，晚期皮膚組織胞漿菌素試驗陽性，嚴重患者可死亡。

肺部是組織胞漿菌病的首要感染部位。Thompson[4]報道20例組織胞漿菌的各種肺部表現，在普通X線攝片、CT、通氣灌注可見有兩種并存的急性病變，一是組織胞漿瘤伴急性浸潤及擴散結節，二是播散性組織胞漿菌病和淋巴結腫。還發現多例慢性空洞及間質纖維化的肺部病變，多例縱膈胸膜纖維化增厚。組織胞漿菌病的肺部X線檢查所見可分為四型；①結節型：為單個或多個0.5～3.5 cm大小的結節，可有鈣化；②炎癥型；雙下肺部有類似支氣管肺炎的改變，也可呈大葉肺炎及出現空洞、囊形病變；③粟粒型：有血行播散狀多數粟粒樣病變，并可鈣化；④淋巴結型：可為肺門或縱膈淋巴結的腫大或鈣化。四種類型中可以相兼成混合型。病變以肺結核、腫瘤、炎性疾病很難鑒別，有人稱其為“四不像”。由于臨床癥狀及X線所見甚似肺結核，以致長期或大量使用抗生素、激素、免疫抑制劑等類藥物將成為組織胞漿菌病的誘發條件，在臨床癥狀、影像學診斷的觀察分析基礎上，確切的診斷應及時想到用骨髓及血液細胞學方法找到病菌，或通過皮膚、肝、淋巴結等組織活檢，從巨噬細胞中尋找組織胞漿菌孢子。

PDH僅占HP的0.1%[6]，而病死率達90%以上[7]，早期診斷對該病的治療及預后有重要意義。真菌培養為該病診斷的均標準，但時間長，陽性率不高，不利于早期診斷及早期治療。對于骨髓涂片，直觀反復查找病原菌尤為重要，同時進行多次不同部位的穿刺，以提高診斷率。該患者經過3次骨髓穿刺檢查，最終獲得確診。

組織胞漿菌病的治療應隨體質選用營養支持療法為基礎。藥物治療應視肝、腎功能具體情況選用二性霉素B、大蒜素液、氟康唑等。

[1]李 瑛.組織胞漿菌一例[J].中華醫學雜志,1958,44:301.

[2]印 凡,朱婷婷，施冶清,等.發熱伴右上腹痛診斷為組織胞漿菌病1例[J].中國感染與化療雜志,2010,10(2):153-154.

[3]華 錚.組織胞漿菌一例[J].中華醫學雜志,1973,53(7):405.

[4]Thompson BH.Various pulmonary manifestatis of histoplismosis[J].Supplement to Radiology,1993,189:431.

[5]李志尚.廣西南部組織胞漿菌病(附5例臨床報告)[J].中華醫學雜志,1982,62(5):267.

[6]Cano MV,Hajjeh RA.The epidemioyg of histoplismosis,a review[J].Semin Respir Infect,2001,16(2):109-118.

[7]Kauffman CA.Histoplismosis a clinicil and laboratory update[J].Clin Microbiol Rev,2007,20(1):115-132.