骶骨骨折并發骶神經損傷的手術治療

劉 輝

河南焦作市中站區人民醫院 焦作 454191

骶骨骨折屬于骨盆后環損傷，約占脊柱骨折的1%，占骨盆骨折的20%～30%，神經損傷是其最主要的并發癥，發生率20%～60%［1－2］。作者回顧性分析本院2000－01－2010－01收治的32例并發骶神經損傷的骶骨骨折患者的手術治療資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料入組32例并發骶神經損傷的骶骨骨折患者，其中男20例，女12列；年齡22～49歲，中位年齡38歲。受傷原因：車禍傷8例，高處墜落傷15例，擠壓傷9例。Denis分型：I型（骶骨翼區骨折）12例，II型（骶孔區骨折）6例，III型（骶管區骨折）14例。骶神經損傷后臨床表現：患側下肢麻木、無力25例，性功能障礙20例，小便功能障礙32例，大便功能障礙19例，灼熱樣疼痛8例，痛覺過敏10例。所有患者下肢及會陰皮膚感覺均一定程度減弱，其中臀部、大腿后部20例，小腿外側5例，足背7例，足底、足外側緣30例，肛周、會陰10例。患側踝關節、足趾屈曲、足外翻肌力減弱28例，跟腱反射減弱或消失32例，直腿抬高試驗陽性3例，患側肛門部反射減弱6例，骶骨區叩擊痛陽性并向患側下肢放射20例，下肢Tinel征陽性25例，梨狀肌旋轉試驗陽性2例。并發損傷：失血性休克15例，尿道斷裂10例，腰椎骨折5例，上肢骨折10例，膀胱破裂3例，胸外傷8例，腹部內臟損傷5例，顱腦損傷1例。

1.2治療方法所有患者入院后首先進行休克及其他危及生命的嚴重并發癥的治療，待病情穩定后再進行手術。術前行骨盆X線片，骨盆CT掃描及三維重建檢查，明確骨折的具體情況，以便制定手術方案。手術方案：患側股骨髂行1／4～1／6體質量的牽引，經影像學檢查骨折復位良好后，進行經皮重建鋼板內固定；對骨折復位較差或影像學檢查顯示骶神經明顯受壓、骶孔小于正常的1／2時，同時進行后路骶神經減壓術。本組32例患者中，20例進行單純的牽引復位及經皮重建鋼板內固定（A組），其余12例在前者的基礎上行后路骶神經減壓術（B組）。

1.3療效評價標準骶神經損傷的運動功能分級參考周圍神經損傷后運動功能分級標準［3］：M0：肌肉無收縮；M1：近端肌肉收縮；M2：近、遠端肌肉均收縮；M3：所有主要肌肉能抗阻力收縮；M4：能進行所有運動；M5：完全正常。神經損傷修復療效評價參考 Majeed等［4］的方法，該方法滿分100分，評價內容包括疼痛（30分）、站立（36分）、坐（10分）、工作能力（20分）及性生活（4分）等5方面，其中≥85分為優，70～84分為良，55～69分為中，≤54分為差。

2 結果

2.1隨訪結果全組32例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～50個月，中位隨訪時間29個月，A組16例神經損傷完全恢復，3例部分恢復，1例未恢復；B組6例完全恢復，5例部分恢復，1例未恢復。根據Majeed評分標準，A組優8例，良8例，中3例，差1例；B組優4例，良5例，中2例，差1例。未見內固定松動或斷裂、切口感染、骨折不愈合及雙下肢明顯不等長等手術并發癥。

2.2 2組神經損傷的恢復情況見表1。

表1 2組神經損傷功能恢復情況比較 （n）

3 討論

骶骨骨折臨床上常見，通常與其他骨折或其他損傷同時發生，常見于車禍、高處墜落傷及受擠壓傷的人群［1，5］。骶骨骨折通常并發骶神經損傷，而由于骶神經損傷的臨床癥狀無特異性，加之其他嚴重并發癥或休克等的掩蓋，常在患者病情穩定后才被發現，從而延誤了治療［3－5］。因此，骶骨骨折的及早診斷及治療對其預后非常重要。

骶骨骨折是否并發骶神經損傷的診斷通常需根據病史、臨床表現、骨折的分型、影像學檢查（X線片、CT、MRI等）等。當骶骨骨折并發其他部位嚴重損傷時，其所導致的骶神經損傷癥狀在初期常被掩蓋，而等到其他損傷基本穩定后才顯現出來，這造成了骶骨骨折及其并發的骶神經損傷的高漏診率和誤診率。因此，遇到車禍傷、高處墜落傷及嚴重擠壓傷等患者時，應在積極搶救的同時詳細詢問病情及受傷經過，同時對骶骨附近行詳細檢查，若發現局部壓痛、血腫或變形以及運動、感覺神經功能障礙等癥狀，應考慮骶骨骨折及并發骶神經損傷的可能。Denis等［6］將骶骨骨折分為3型：I型，即骶骨翼區骨折，骨折通過骶骨翼，骶孔區和骶管未見損傷；II型即骶孔區骨折，骨折通過骶孔，可伴骶骨翼骨折，但不累及骶管；III型，即骶管區骨折，骨折通過骶管，可同時累及骶骨翼及骶孔區，該型最易導致骶神經損傷。目前骶骨骨折及其并發的骶神經損傷通常采用骨盆X線片、骨盆CT掃描及三維重建等多種方法相結合的綜合診斷，其中MRI對神經軟組織有較好的分辨率，易于發現骶神經的損傷［7－8］。本組病例結合病史、神經損傷的特異性表現及影像學檢查資料，大多能夠做到早期診斷。

目前，并發骶神經損傷的骶骨骨折的治療方法爭議較大，有學者認為應盡量采用保守治療，認為骨折復位和骨盆穩定性恢復后采取保守治療能夠使大多數患者獲得良好療效；而有學者則認為應積極手術治療，認為手術治療能夠及時解除骶神經受壓，從而減少神經的器質性損傷，加快其功能的恢復。本組32例患者均接受了手術治療，骶神經受壓不明顯的20例僅行單純牽引復位及經皮重建鋼板內固定術，骶神經受壓明顯的12例加行后路骶神經減壓術，經過隨訪發現，取得較好療效，且未見明顯手術并發癥的發生。本組結果顯示：A組16例神經損傷完全恢復，3例部分恢復，1例未恢復；B組6例完全恢復，5例部分恢復，1例未恢復。根據Majeed評分標準，優12例，良13例，中5例，差2例。通過分析本組患者一般臨床資料及治療結果后發現，經皮重建鋼板內固定術有利于骨折的復位和骶神經損傷的功能恢復，骶神經明顯受壓時需同時行骶神經減壓術。

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