腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術治療腦積水的臨床研究

衣服新，白敬洋，馬 俊，常 銳

（遼寧醫學院附屬第一醫院神經外科，遼寧錦州 121000）

目前，多種技術被用于治療腦積水，首選的方法是腦室－腹腔（V－P）分流術，但術后易發生分流管堵塞和感染等并發癥。現將本院引入腹腔鏡輔助行V－P分流術的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月至2011年3月本院收治的腦積水患者60例，隨機分為腹腔鏡手術組和常規手術組。腹腔鏡手術組36例，其中男21例，女15例，年齡17～65歲，平均37.4歲；常規手術組24例，其中男13例，女11例，年齡18～69歲，平均38.2歲。主要臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐、記憶力和書寫功能障礙、起步困難、站立不穩、視力下降、精神和行為障礙或異常、癲癇發作及尿失禁等。兩組患者的年齡、性別、腦積水的原因等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 腹腔鏡手術組和常規手術組術前資料對比

1.2 手術指征 所有患者均行CT或MRI檢查，顯示腦室系統擴大，測量有關徑線符合腦積水診斷標準。腰椎穿刺檢查顯示顱內壓增高，腦脊液蛋白測定為450mg／L。腹腔及顱內無感染跡象，腹部無較大手術史。

1.3 手術方法 所有患者取仰臥位，手術在全身麻醉下進行，頭顱部分與腹部部分同時進行。兩組手術頭顱部分相同，均行右側額角側腦室穿刺，穿刺成功后固定分流閥于耳后皮下，將與分流閥連接好的分流管用特制中空通條將分流管自頭皮下經乳突后方，胸鎖乳突肌外緣胸骨前面引至腹壁。腹腔鏡手術組：用CO2建立人工氣腹，壓力維持在12mm Hg，在右鎖骨中線、劍突下及臍內分別打10、5、5mm孔，導入腹腔鏡及操作設備，經劍突下套管將V－P分流管的腹腔端引流管送入腹腔，于腹腔鏡監視下將分流管末端送至右膈下，并將管壁縫扎固定于肝圓韌帶上，觀察分流管末端腦脊液流出通暢后，關閉頭、頸枕部及腹部切口，結束手術。常規手術組：腹直肌切口切開腹壁全層，中空通條將分流管引入腹腔切口，見分流管腹腔端腦脊液流出通暢，將分流管游離于腹腔，不進行固定，關閉頭、頸枕部及腹部切口，完成手術。術后兩組均常規行抗感染治療。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0軟件對所得數據進行統計分析，采用χ2檢驗和t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術均獲成功，平均隨訪15個月，并常規復查頭CT或MRI示腦室系統擴張均有明顯改善。腹腔鏡組平均手術時間（52min）低于常規手術組（109min），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組發生分流管阻塞2例，低于常規手術組（6例），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡手術組未發生感染和腹腔臟器損傷，而常規手術組各發生2例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

傳統的開腹V－P分流術是目前治療腦積水最常用的方法，經過100多年的發展，證明其是一種比較有效的治療方法。但由于其手術傷口大，且分流管腹腔端游離于腹腔，因此術后易發生疼痛、感染、疝氣形成、腹腔臟器損傷和分流管堵塞等并發癥，嚴重影響分流的效果，以分流管末端堵塞最為常見。Puca等［1］發現術后1年分流管末端梗阻的發生率達28.65%，其中16%發生在術后1個月內。1993年Basauri等［2］首次應用腹腔鏡輔助進行V－P分流術，獲得滿意療效。目前，該方法效果良好，推薦將腹腔鏡輔助下V－P分流術作為治療腦積水的首選術式［3－4］。

與常規開腹手術比較，腹腔鏡手術更加安全、快捷。本研究中，腹腔鏡組手術時間25～85min，平均52min。相比常規開腹手術組（平均105min）手術時間明顯縮短，且腹腔鏡手術屬于微創手術，減少術中出血，對腹腔臟器影響小，術后腸道功能恢復迅速，大大減輕了患者術后痛苦，且避免了腹壁疝的發生［5］。腹腔鏡組無感染和腹腔臟器損傷發生，常規開腹組各發生1例，二者相比有一定的差異。現有的文獻研究認為腹腔鏡手術時腹部處于半封閉狀態，可減少發生腹腔感染的概率［6－7］。有研究表明，常規的V－P分流術約1／3失敗的原因是由于分流管腹腔端腹腔內移位、扭曲和梗阻［8］。其原因主要是由于單純將分流管末端游離于腹腔，導管很容易接觸并刺激腹腔內組織而被包裹，發生梗阻［9］。尤其是腹腔粘連嚴重、肥胖和脊柱異常彎曲者失敗率更高［10］。Jain等［11］研究表明，用腹腔鏡輔助將分流管末端準確置于肝膈間隙，術后梗阻的發生率大大降低，僅為7.14%，與本研究的5.56%相似，遠低于常規開腹手術組（25.00%）。腹腔鏡輔助下行分流術，建立人工氣腹，充分暴露腹腔間隙，增加手術視野和操作空間，且在腹腔鏡直視下進行手術操作，可清晰觀察腹腔內的情況，準確地將分流管末端置于肝膈間隙，避免分流管盲目置入腹腔引起的腹腔器官損傷。將分流管固定于肝圓韌帶，減少了分流管末端與大網膜和腸管的接觸機會，避免刺激大網膜而被包裹，同時避免了分流管在腹腔內發生移位和扭曲，減低分流管阻塞和損傷腹腔臟器等并發癥發生的概率［12］。且肝膈間隙位置相對較高，術后其他腹腔臟器病變將很難影響分流效果。此外，分流管末端置于肝膈間隙能促進腦脊液的吸收，有效降低腹脹、惡心等消化道癥狀［13］。

綜上所述，同傳統開腹V－P分流術相比，腹腔鏡輔助下VP分流術創傷小、手術快速、安全、有效、操作簡單。術中腹腔鏡直視下，可將分流管準確固定在腹腔內安全、適宜的位置，降低了并發癥的發生。而且當術后懷疑分流管阻塞或發生腹部并發癥時，可再應用腹腔鏡進行觀察或探查和處理［14］。因此，腹腔鏡輔助下V－P分流術是治療腦積水的理想術式，值得推廣。

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