腹股溝疝臨床路徑的實施與醫療流程改進的探討

李 亮，劉 顏，王 玲，蔡俊生，盧 紅，劉 錚，王琦林

（北京大學深圳醫院胃腸外科，廣東深圳 518036）

臨床路徑是一種質量效益型醫療管理模式［1］，在國內尚屬起步階段，多數醫院在護理和健康宣教方面進行試點。2010年衛生部頒布在全國開展臨床路徑試點工作的指示，本院為衛生部試點醫院，根據臨床路徑的實施情況，并與臨床路徑實施前的情況進行比較，總結臨床路徑管理模式對醫療流程改進的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1～12月胃腸外科腹股溝疝臨床路徑患者160例為觀察組，年齡20～76歲；2009年1～12月腹股溝疝非臨床路徑患者165例為對照組，年齡21～80歲。通過平均住院日、費用控制、用藥控制、醫療糾紛情況的對比，總結臨床路徑管理模式對醫療流程有改進的作用。所有病例均為男性，采用硬膜外阻滯麻醉，進行開放性手術，觀察組要求采用愛惜康公司UHS補片，對照組對補片的使用不作要求，提倡使用愛惜康公司UHS補片，術后均進行預防性應用抗生素及抬高陰囊的處理方法。

1.2 方法 觀察組患者根據臨床路徑表單開出入院醫囑，與患者進行病情交流，入院后第2天凌晨抽血檢查，手術當天使用抗生素1次，要求使用第1代頭孢菌素類抗生素，術后第1天可以根據情況決定是否繼續使用抗生素，但不能超過48h，一般要求住院日不超過5d。臨床路徑表單分為醫生版、護理版及患者版，出院后對觀察指標進行總結。對照組由患者按既往常規處理開出入院醫囑，與患者進行病情交流，入院后第2天凌晨抽血檢查，手術當天使用抗生素1次，抗生素具體品種不作要求，術后使用抗生素時間沒有硬性要求，由醫生決定，一般要求住院日不超過9d。出院后對觀察指標進行總結。

1.3 觀察指標 （1）通過平均住院日比較醫療效率，對于住院日短于或超過標準住院日者根據原因分為4種情況即患者因素、醫生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設計缺陷等。（2）通過費用控制比較單病種費用控制情況，通過用藥控制比較醫療規范化作用，費用劃分為5大部分即手術費、麻醉費、一次性手術耗材費用、藥品費用和檢查費用等，以上項目又細分為：患者因素、醫生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設計缺陷等。（3）通過患者醫療糾紛情況比較對醫患溝通的作用，醫療糾紛根據性質不同，分為溝通障礙原因、輕微手術并發癥、嚴重手術并發癥等。

2 結 果

臨床路徑可以準確及時暴露出住院日、費用的具體問題所在，并減少部分醫療糾紛，見表1。

表1 兩組患者住院日、費用、抗生素使用及醫患糾紛情況比較

3 討 論

臨床路徑是指醫院內的一組成員（包括醫師、護士以及管理者等）根據某種疾病或手術制定的一種醫護人員共同認可和遵守的診療模式［2］。“縮短住院天數、降低醫療費用”是臨床路徑的2個顯著特征［3］，是醫院針對醫保定額付費的對策，來源于利益動機［4］。有研究認為，實施單病種付費對醫療保險機構、醫院和患者都具有意義［5］。2004年3月起，濟寧醫學院附屬醫院率先實施單病種限價，無論在經濟效益還是社會影響力方面均取得良好成效［6］。作者認為臨床路徑是實現這個目的的重要手段之一。實施臨床路徑時突出相關節點的控制，對每一環節進行量化，并把臨床路徑的各個指標細分為患者因素、醫生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設計缺陷，根據原因對相應的節點進行干預。以利于矛盾的暴露，準確干預不合理環節，用科學的數據杜絕了“外行管內行”的尷尬。

3.1 臨床路徑是調整住院日的重要工具 由于中國絕大多數地區未成立疝和腹壁外科，因此，腹股溝疝疾病在普通外科各專科中收治，如胃腸外科、肝膽外科等，住院時間長。在開展專業疝和腹壁外科的醫院，住院日的管理已經實現1日住院，因此，目前的醫療程序已經不適合形勢的發展，其中有主觀的原因，也有客觀的原因，對于住院日的控制，不能根據主觀的臆斷一步到位來實行“一日住院”，否則會引起一些難以預料的矛盾，而應該根據客觀的資料來調整。作者所在科室以臨床路徑作為手段，在設計臨床路徑時注重節點的控制，使臨床路徑可以暴露出相應節點的矛盾，從而根據客觀數據進行調整。根據得出的數據，評估住院日縮短的空間。從觀察組可以看出，屬于患者因素而不愿意按時出院引起的變異占1.9%，患者要求提前出院者95例（59.4%），由于疾病本身原因需要延長住院時間者2例（1.2%）。患者要求提前出院是縮短住院日的主要因素，縮短住院日符合患者的意愿，不會帶來患者的不滿。因此，臨床路徑對于科室住院日的管理作用是精確暴露出矛盾的節點，有針對性地進行干預。

3.2 臨床路徑是醫院醫療費用管理與調整的重要平臺 一個外科病例的治療牽涉到外科、麻醉科、手術室、檢驗科、放射科等科室，因此，對每一部分的費用應該有精確的劃分，避免臨床科室承擔不必要的責任。對各個部分也需要對其各個環節進行細分，即患者因素、醫生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設計缺陷，根據原因對相應的節點進行干預。腹股溝疝治療費用控制的節點在于耗材的選用，在雙側腹股溝疝病例中，需要多選用一個疝補片，屬于客觀因素，解決的手段只能另設計雙側腹股溝疝的臨床路徑，對于超標的費用不應該由院方或臨床科室承擔，醫保管理部門予償付；另一影響費用控制的因素是患者本身的原因，即患者有特殊的要求，但比例小，可以暫時不作改變的考慮。隨著時間的推移，患者群體結構發生變化，因此，需要動態觀察，如果該部分患者比例逐漸增多，影響到科室正常的運行，可以借鑒臺灣的經驗，將補片的費用列為自費項目即可解決該問題。因此，臨床路徑對于科室費用管理的作用是暴露出費用結構的不合理節點以便干預。

3.3 臨床路徑是規范醫院藥物管理的有效工具 長期以來，中國存在嚴重的抗生素濫用現象，其原因復雜，不能單純把責任歸咎于醫生。經過臨床路徑的實施，嚴格控制使用抗生素的時間，使醫生們開始重新審視抗生素的使用原則。經過一個階段的成功試行，目前，在腹股溝疝的治療中，已不存在由于醫生原因的抗生素濫用現象，但部分患者在醫生停用抗生素后主動要求使用，經過解釋，絕大多數患者可以理解，仍有部分患者堅持使用，占7.5%。為了解除患者的焦慮，允許醫生酌情使用是必要的。可見，臨床路徑可以對抗生素的使用不合理節點清晰暴露，從而使管理更有針對性。

3.4 臨床路徑可以提高醫患交流的效率 在醫患交流上，傳統的做法是醫生與患者或患者家屬的交流。由于外科醫生工作繁忙，多數工作時間在手術室，與患者的交流時間偏短且往往過于簡單，患者或家屬無法完全理解或記住交流的內容，常常導致誤解。通過臨床路徑的患者版，患者在與醫生交流后可以參考臨床路徑的內容加深理解，可以減少由于交流少而帶來的誤會。本研究結果顯示，由于溝通原因或輕微的手術并發癥而引起的醫療糾紛大幅減少。但是由于較嚴重的并發癥引起的醫療糾紛并未減少，這些較重的并發癥對患者本身造成的影響比較大，雖然屬于正常的并發癥，其原因不完全是交流問題。因此，臨床路徑是醫患溝通的工具，可以減少由于溝通原因或輕微并發癥引起的醫療糾紛，對于嚴重的手術并發癥引起的醫療糾紛，未觀察到可以減少醫療糾紛的現象。

總之，臨床路徑是一種新的管理方式，是一種醫療模式的轉變［7］。國內部分學者對于臨床路徑多進行醫療工作流程的解讀，不斷進行醫療流程及診療護理實施計劃的修訂和改進，從而保證為患者提供最新的治療手段與最優化的治療方案［8］。通過腹股溝疝臨床路徑的實施體會，作者認為醫療流程只是臨床路徑的一個方面，臨床路徑在總體上應該是一個工作平臺，透過這個平臺，可以實現醫療工作與管理、患者和保險賠付機構的溝通，可以從臨床路徑所暴露節點的矛盾，根據客觀的數據有針對地進行調整臨床流程，避免盲目和主觀化的調整，避免由于盲目引進所謂的“新方法”而產生不符合當地醫院運作條件的弊端。臨床路徑實施的關鍵是準確把握其關鍵的節點，動態進行監測、評估與調整。

［1］ 路陽，席峰，段燕，等.臨床路徑在醫院管理中應用探討［J］.海南醫學，2011，21（8）：145－147.

［2］ 黃葭燕，陳潔，周武強，等.以臨床路徑為基礎的單病種成本測算［J］.中華醫院管理雜志，2005，21（6）：30－31.

［3］ 董軍.臨床路徑的特點與應用［J］.中國醫院管理，2003，23（6）：11－12.

［4］ 閻惠中.對臨床路徑現象及其本質的分析［J］.中國醫院，2009，13（12）：36－38.

［5］ 向鳴，鄧開榮.醫療保險實行病種定額支付方式的思考［J］.中國衛生經濟，2003，6（6）：38－40.

［6］ 武廣華，朱玉久，劉國祥，等.單病種限價的社會效益分析［J］.中國醫院管理，2007，27（9）：31－33.

［7］ 陸棟定，連斌，吳雁嗚，等.臨床路徑在醫院醫療質量管理中的作用探討［J］.中國衛生質量管理，2004，11（2）：16－19.

［8］ 劉立新.系統方法論在臨床路徑實施中的應用［J］.當代醫學，2011，17（8）：35－36.