微創血腫淬吸術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的療效比較

覃 川，晏 怡，陳 勇，謝 惠

（1.重慶市大足區人民醫院神經外科 402360；2.重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科 400016）

高血壓腦出血是神經系統危、急、重癥之一，基層醫院尤其多見，關于高血壓腦出血治療的研究報道很多，治療方法有內科治療、外科治療等。目前，大多數學者認為，對于合適的腦出血患者，外科手術能有效降低死亡率和致殘率。外科治療又分為微創血腫淬吸術和開顱血腫清除術，其中微創血腫淬吸術因創傷小、花費少、患方接受度高而在基層醫院廣泛開展，尤其是對中、少量（20～30mL）高血壓腦出血患者具有良好效果［1］，但是否能夠全面取代開顱手術尚有不同意見，臨床上對于兩種手術方法的選擇一直存在爭論［2－3］。現將重慶市大足區人民醫院2004年1月至2010年6月手術治療并有效隨訪的高血壓腦出血患者256例臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月至2010年6月在本院手術治療的高血壓腦出血患者256例，按血腫量分為中等量血腫組（30～60mL）168例，其中男85例，女83例，平均年齡（62±3.5）歲；行微創血腫淬吸術90例，行開顱血腫清除術78例；巨大量血腫組（＞60～90mL）88例，其中男39例，女49例，平均年齡（61±5.6）歲；行微創血腫淬吸術41例，行開顱血腫清除術47例；兩組患者年齡、發病后入院時間、出血量、意識情況、出血部位等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有病例均符合第4屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準［4－5］。入院時患者無意識障礙或有不同程度的意識障礙；肢體不同程度的活動障礙，血壓測量顯示收縮壓均大于140mm Hg或舒張壓大于90mm Hg，既往有高血壓史201例（78.5%）。納入標準：（1）年齡35～80歲；（2）經CT證實為腦葉出血和腦深部出血（主要是基底節區出血以及混合性出血）；（3）血腫量為30～90mL的高血壓腦出血者。排除標準：（1）由于腫瘤、血管畸形、創傷及動脈瘤引發的出血；（2）小腦及腦干出血；（3）重要臟器功能不全，如肝、腎衰竭；（4）凝血功能障礙；（5）出血散在的高血壓腦出血患者。

1.2 治療方法

1.2.1 微創血腫淬吸術 微創治療應根據病情，盡量選擇出血時間大于6h后才就診者［6－7］。根據頭顱CT片定位，取血腫量最大的血腫層面，測出距OM線的距離及血腫中心點至前額的距離，血腫中心點距頭皮的深度。在頭皮上劃OM線為基線，確定穿刺點及穿刺深度，并根據實際情況避開重要功能區及大血管區。應用北京萬福特科技有限公司生產的Y－l型一次性顱內血腫粉碎穿刺針，根據定位的穿刺點，備皮、常規消毒、局部麻醉后，在電鉆驅動下，穿刺進入血腫中心后，選用5 mL注射器緩慢抽吸血腫的液態部分（首次抽液量應小于血腫容量的2／3），然后以生理鹽水經針形血腫粉碎器加壓沖洗殘余的血腫液態及半固態部分，采用等量置換方法，待引流液變清后，注入尿激酶2萬～4萬U和生理鹽水2mL，夾管4h后開放引流。根據術后復查頭顱CT情況，如此連續沖洗2～3次，復查頭顱CT，血腫基本清除后（殘留部分小于20mL）后予以拔管。一般3～5d后拔管，原則上不超過7d，對于血腫液破入腦室者采取加用對側腦室引流或同時采取腦脊液置換術。微創治療包括定向引流，目前常用的軟通道技術，小骨窗開顱。小骨窗開顱行銑刀開顱，骨瓣大小約2.5cm×2.0cm，進入血腫腔后行血腫清除術及止血。

表1 兩組治療結果比較［n（%）］

1.2.2 開顱血腫清除術 采用傳統的耳上顳葉馬蹄形骨瓣，大小約（8～10）cm×（6～8）cm，選擇距離血腫較近的顳上回或顳中回并切開，部分病例選擇外側裂偏顳側入路。到達血腫腔后緩慢吸除積血，若殘存血腫粘連較緊則不必勉強吸除，血腫清除大于2／3即可，若血腫穿破腦室，則腦室內積血也盡量吸除，常規去骨瓣減壓。

1.2.3 常規治療 所有病例除選擇不同的手術方法外，其他常規治療均按標準進行。均采取常規生命體征監測、吸氧、降血壓、降顱壓、止血、制酸等綜合治療。經濟情況好者予神經營養藥物治療，必要時予物理降溫、氣管切開及對癥處理。

1.3 療效判斷標準 根據Glasgow預后量表評分評定近期療效。優：恢復良好，能正常生活，有輕度神經障礙；良：中度病殘，但生活能自理；中：重度病殘，意識清楚，生活不能自理；差：植物生存狀態；死亡。

1.4 統計學處理 應用SAS8.2統計軟件對數據進行分析，顯著性檢查采用對定性的等級數據的Ridit分析與CMH卡方檢驗。檢驗水準：α＝0.05。

2 結 果

兩組治療結果見表1。

3 討 論

高血壓腦出血是死亡率和致殘率較高的疾病之一，血腫量較大時內科治療效果欠佳，故對出血量大于30mL者現多主張手術治療［8］。手術治療目的在于減少血腫對腦組織的壓迫，同時出血后產生巴曲酶、5－羥色胺等有毒物質導致腦水腫加重，清除血腫后能減輕繼發性的病理、生理惡性循環，有效控制血管源性及細胞源性腦水腫［9－10］。手術方法包括微創血腫淬吸術和開顱血腫清除術。本課題組的另一項較大宗的臨床研究顯示，對于中少量（20～30mL）高血壓腦出血患者，微創血腫淬吸術可改善其預后［1］。但對于血腫量大于30mL，甚至達60～90mL者的手術方法選擇，目前臨床上爭議頗大。

開顱血腫清除術是傳統的手術方法，最大優點是可以在直視下徹底清除血腫及液化的壞死腦組織，止血可靠，同時去除骨瓣可迅速解除其對腦組織的壓迫，達到減壓的目的。缺點是手術需要全身麻醉，腦組織損失大，腦水腫嚴重；由于手術時間長，中樞神經系統感染較為常見。微創血腫淬吸術是清除顱內血腫的一種行之有效的方法，具有簡單、快速、創傷小等優點，極大地提高了患者的生存率，降低了病死率，感染率較低。但穿刺血腫清除術也有它致命的弱點：（1）難以在直視下直接止血；（2）因副損傷致顱內出血的風險［11］；（3）誘發再出血，可能由于血腫腔減壓或穿刺針損傷血管致再出血，而再出血是導致患者死亡的重要因素［12］。

通過本組256例不同出血量高血壓腦出血患者采用不同手術方法后的療效對比分析，作者認為血腫量在30～60mL的中等量高血壓腦出血患者，微創手術與開顱手術預后比較差異無統計學意義，理論上可以選擇任意一種手術進行治療。但在臨床上，開顱手術時間長，患者需經受全身麻醉、插管打擊，腦損傷大，且費用較高，部分患者難以承受，因治療經費問題放棄治療者不在少數。由于血腫量不大，微創手術第1次淬吸沖洗常可清除大部分血腫，而后期沖洗次數少或不必再次沖洗，另外微創手術操作較為簡單，手術時間短，硬通道技術可直接在床旁進行，腦損傷輕，尤其是高齡患者更易耐受，費用低廉，患者家屬更易接受。故認為血腫量在30～60mL左右，選擇微創手術最佳，當然手術中確保操作輕柔，循序漸進，逐步穩妥排血是減少穿刺抽吸副損傷的重要因素［13］。值得注意的是，微創血腫淬吸術僅適用于高血壓腦出血所致的腦內血腫，對于術前懷疑有動脈瘤破裂出血或腦血管畸形出血的患者，微創手術為禁忌，需綜合患者臨床特征和影像表現［14］，在術前作出判斷，以免誤診，導致微創術中發生難以控制的大出血。此外，對于有明確創傷史，影像檢查顯示血腫周圍有腦挫裂傷灶的患者，因挫傷腦組織可能發生出血擴大，亦需慎重進行微創手術。

對于血腫量大于60～90mL的巨大量高血壓腦出血患者，尤其是意識障礙進行性加深的患者，微創手術的近期預后明顯較開顱手術差。分析原因：（1）微創手術常不能一次性清除較多血腫，需反復注入尿激酶液化血凝塊，逐步清除血腫，此治療過程時間長，不能及時有效降低顱內壓，導致繼發性腦損害持續加重，最終治療效果不佳；而傳統手術在直視下進行，可一次性清除較多血腫，并可去骨瓣減壓，能充分減輕腦出血后繼發性的病理、生理惡性循環。（2）目前認為腦內血腫分解時產生的巴曲酶、補體、血紅蛋白分解產物等有毒物質是導致腦組織細胞缺血缺氧加重的重要原因之一［11，15］。而較為徹底的清除血腫及有毒物質是改善患者預后的關鍵，較大血腫時微創手術難以達到傳統手術的清除率。（3）微創手術引流管放置時間長，需反復沖洗，相比傳統手術更容易發生顱內感染，若沖洗時沖洗壓力或吸出負壓掌握不好，亦可引起再次出血。對于血腫量較大時，雖然開顱手術時間較長，但術后引流管處理較為單純，一般術后24～48h即可拔除引流管。故血腫量較多（＞60～90mL）時，選擇開顱手術更為有效。

當然，高血壓腦出血的手術治療方式選擇不是絕對的，應根據患者出血量、出血部位、病情發展速度、年齡甚至經濟條件綜合考慮，采取個體化的治療原則。

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