黃旗凱，李 明，謝 楊，陳自強，胡 文，朱曉東

脊柱骨折常常伴有其它臟器的合并傷，國外學者報道其發生率約為6% ～30%，其中胸腰椎骨折超過50%，且多合并有胸部的創傷，易影響肺部功能及并發肺部感染［1-3］。合并胸腰椎骨折的多發傷治療一直是國內外脊柱外科醫生研究的熱點之一，其中對于此類患者的手術治療時機的選擇尚存在較多的爭議［3-5］。有學者認為早期手術有利于恢復脊柱的穩定性，解除受壓脊髓神經，減少二次脊髓神經損傷，以利早期功能鍛煉及預防各種并發癥的發生［4-5］。也有學者認為對于合并胸部其他損傷的胸腰椎骨折早期手術加重創傷打擊，風險較高及發生各種并發癥的風險增加［6-7］。我們回顧性分析了2004年3月～2008年10月我院收治的111例行手術治療合并胸部臟器損傷的胸腰椎骨折患者資料，根據手術時間分為傷后72h內(早期手術組)及72h后(延期手術組)手術兩組，收集相關臨床及影像學資料進行統計學分析。

臨床資料

1 一般資料

本組111例，其中男性77例，女性34例;年齡18～64歲，平均(35.7±4.8)歲。合并傷主要為肺挫傷、血氣胸、肋骨骨折等。根據損傷部位:胸椎T5～T1266例，腰椎L1～L234例，胸腰椎多發骨折11例。損傷原因:道路交通傷58例，高處墜落傷40例，其它原因所致13例。胸腰椎骨折按AO脊柱骨折分型:A1型32例，A2型6例，A3型21例;B1型31例，B2型7例，B3型6例;C型8例。入院損傷嚴重程度評分(ISS):12.6～36分，平均15.8分。神經功能按 Frankel分級:A級2例，B級 7例，C級11例，D級37例，E級54例。

2 手術方法

98例行后路手術，11例前路手術，2例前后聯合入路手術，根據椎管占位、后凸畸形及神經損害嚴重程度決定是否行減壓手術。根據手術干預時期分為:受傷72h內手術組(早期手術組)52例，72h后手術(延期手術組)59例。根據ISS評分分為:ISS評分＜16分組，ISS≥16分～＜25分組，ISS評分≥25分組，收集相關參數行進一步統計分析。

3 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計學處理，對所得數據進行t檢驗及卡方檢驗，設定當P＜0.05時有統計學意義。

結 果

所有病例損傷部位發生在T5～L2，胸椎66例(59.5%)，腰椎34例(30.6%)，胸腰椎多發骨折11例(9.9%)。入院及末次隨訪Frankel評分按A～E分別標記為1～5分。所有患者得到隨訪。早期手術組52例(典型病例見圖1)，平均住院日(13.6±3.4)d，術后并發肺炎3例(5.8%);延期手術組59例，平均住院日(20.3±4.3)d，術后并發肺炎8例(13.6%)。兩組總體對比(表1)中早期手術組的住院時間、肺炎發生率低于延期手術組(P＜0.05)，神經功能恢復Frankel評分統計學無明顯差異，兩組中ISS評分延期手術組評分稍高，但無統計學差異。行各組內對比分析(表2)，早期手術組中肺炎發生率低于延期手術組(P＜0.05);平均住院時間早期手術組少于延期手術組(P＜0.05);神經功能恢復(Frankel評分)分析，當ISS評分≥25分時早期手術優于延期手術組(P＜0.05)。兩組及各亞組在年齡、手術時間、術中出血量上統計學分析無明顯差異。

圖1 (a～g) 患者男性，46歲。L2爆裂性骨折伴不全癱

表1 早期手術組與延期手術組總體比較

表2 早期手術及延期手術組內比較

討 論

對于胸腰椎骨折的治療目的是盡早恢復脊柱重建解剖結構的完整性及穩定性，為神經功能恢復創造有利條件［8］。由于脊柱損傷合并多發傷病情危重且復雜，在挽救生命及功能恢復、防止并發癥、改善后期生活質量方面存在種種問題。目前對于其手術干預的相關分析不多，是早期手術還是延期手術的研究不多，且看法不一致。多數意見認為，當胸腰椎骨折同時合并有明顯的神經損害時，應施行早期手術治療;如患者無神經損害表現但脊柱穩定性受到較嚴重破壞時，也應考慮手術治療［8-9］。而在合并胸部損傷的脊柱骨折處理上，其多數學者認為治療的方案選擇與未合并其他系統及部位損傷者實際并無根本區別［8］。有學者研究表明非手術治療患者的肺部并發癥發生率明顯高于手術治療患者，住院時間也長于手術治療患者，提示手術治療可使患者盡早開始功能鍛煉，明顯減低與長期臥床有關的并發癥發生率，縮短住院時間，且遠期后凸畸形程度較輕，生活質量優于非手術患者，這可能與手術治療使脊柱穩定性得以恢復、有利于患者早期康復有關［9］，本組研究分析也得出相同結論。

然而對于多發傷中脊柱骨折的手術治療時機的選擇存在較多不同意見。Schlegel等［10］認為，處理多發傷時對脊柱骨折及早期手術治療有利于脊柱的早期穩定并減少并發癥。他們對138例病例進行回顧分析后發現，在傷后72h內行脊柱手術治療使并發癥發生率和住院時間均明顯降低。但這一研究中僅有53例為胸腰椎損傷，并且作者并未將病例根據脊柱損傷部位做進一步劃分。McLain等［11-12］研究也表明對多發傷伴胸腰椎骨折行急診后路內固定手術，與后期手術者相比并未使危險性增加，因此，認為患者全身情況允許時應行緊急手術，其適應證包括進行性神經損害、多發傷傷情嚴重如不手術可能導致呼吸功能及水電解質代謝紊亂、合并損傷需要手術治療等。有研究表明雖然早期手術治療在降低各種并發癥發生率、減少ICU監護及住院時間等有明顯益處，然而對于神經功能的改善與延期手術相比并無明顯差異［13］。本研究在行亞組分析時發現當ISS評分≥25分時早期手術更有利于神經功能的恢復(P＜0.05)，考慮為嚴重損傷時遭受到的損傷能量更大，易造成更為嚴重的脊柱脊髓損傷，選擇早期手術干預、解除壓迫可挽救損傷的脊髓神經。Croce等［6］分析291例脊柱嚴重創傷病例，其中142例早期(72h內)手術，149例延期手術，表明早期手術減壓復位穩定治療者并發癥發生率低，ICU治療時間短，使用輔助呼吸時間少，治療費用較低。Kerwin等［14］認為在72h內行手術治療明顯有利于多發傷的急救治療。McHenry等［1］行胸腰椎骨折內固定術后呼吸功能障礙的危險因素的回顧性研究中指出，導致呼吸衰竭的5個獨立危險因素:(1)年齡＞35歲;(2)ISS評分＞25分;(3)格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤12分;(4)胸部挫傷;(5)行手術固定時間超過2d。但一些學者認為，早期手術干預，特別是一些合并嚴重胸外傷，負面影響很大。他們認為患者手術前病情危重，早期手術造成免疫激活，機體遭受二次打擊，使炎癥和應激反應進一步放大，形成瀑布樣級聯反應，這種失控的炎癥反應不斷發展，易導致多器官功能衰竭［5，15］。但本研究未證實早期手術導致此情況發生，可能與手術適應證的把握有關，與國外研究相一致即早期手術是安全有效的。

綜上所述，多發傷合并胸腰椎骨折多為高能量損傷，且合并胸部損傷較為常見。對于其手術治療時機的選擇依然爭論不斷，相關文獻分析認為目前較傾向于早期手術治療［2］。我們認為在處理合并胸部臟器損傷的胸腰椎骨折時，遵循穩定生命體征、恢復血流動力學平衡為第1位，在損傷控制相對平穩后，應盡早在72h內行早期手術減壓、復位及固定。本研究的結論是早期手術治療有利于減少肺部并發癥、縮短住院時間，對于嚴重損傷(ISS≥25分)患者早期手術干預可能更有利于神經功能的恢復。但是，本組嚴重損傷病例數較少，分析可能存在不足。

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