許 毅，孫曉川，劉 科，吳國強，胡 晞，肖 虹

醫院感染是重型顱腦損傷常見的嚴重并發癥，是重型顱腦損傷患者主要的死亡原因之一。認清重型顱腦損傷發生感染的高危因素，熟悉感染的部位及常見的致病菌和耐藥現狀，對準確合理地使用抗生素，降低炎癥應激，減緩細菌耐藥，保護臟器功能，阻斷全身炎癥反應至多臟器功能障礙或多器官衰竭的進程，具有重要的臨床意義［1］。2009年1月～2011年1月，我院共收治433例重型顱腦損傷患者，其中院內發生感染103例，現就有關臨床資料進行分析總結，以期達到預防和控制醫院感染率的目的。

臨床資料

1 一般資料

本組103例中，男性62例，女性41例(男女之比為1.5∶1);年齡16～74歲，平均37.6歲。其中道路交通傷67例，高處墜落傷20例，跌傷11例，鈍器擊傷5例。

2 方法 對103例重型顱腦損傷并發醫院感染病例資料作統計學分析。以醫院感染診斷標準［2］為評價指標，對格拉斯哥昏迷評分(GCS)與醫院感染的關系，易感因素與感染的關系進行χ2檢驗。監測采用衛生部頒發《消毒技術規范》的規定采樣并進行培養鑒定。

3 統計學處理

采用SPSS 17.0 for windows統計軟件包完成。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 顱腦損傷程度與醫院感染的關系(表1)

表1 不同程度重型顱腦損傷與醫院感染關系

2 各感染部位構成比(表2)

其中單個部位感染68例(66.02%)，2個以上部位感染35例(33.98%)。

表2 各感染部位構成比

3 醫源性感染因素(表3、4)

表3 103例重型顱腦損傷院內感染與侵襲性操作關系

表4 重型顱腦損傷院內感染與藥物使用關系

4 病原學檢查及藥敏結果

本組培養的細菌中革蘭氏陰性菌占69.78%，革蘭氏陽性菌占30.22%。培養的細菌前5位為:醋酸鈣-鮑曼復合不動桿菌(21.04%)、肺炎克雷伯菌(17.36%)、銅綠假單孢菌(14.62%)、金黃色葡萄球菌(13.64%)、大腸埃希氏菌(10.84%)。

肺部感染病原菌主要是:醋酸鈣-鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌;泌尿道感染病原菌主要是:克柔假絲酵母菌、糞腸球菌、奇異變形桿菌;顱內感染病原菌主要是:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸桿菌科細菌屬;血液感染病原菌主要是:鮑曼不動桿菌、溶血性葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌。

嚴重感染以銅綠假單胞菌、不動桿菌、金黃色葡萄球菌感染患者病死率較高，與文獻報道相符［3］。據本組資料顯示，對嗜麥芽寡單胞菌以外的革蘭氏陰性細菌的嚴重感染推薦經驗性用藥為亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦，對革蘭氏陽性球菌的嚴重感染推薦經驗用藥為萬古霉素、替考拉林。

討 論

1 重型顱腦損傷患者醫院感染特點

重型顱腦損傷患者因長期昏迷，全身處于應激狀態和免疫功能受抑制，極易造成感染。本文資料顯示，重型顱腦損傷院內感染率遠高于同期一般疾病醫院平均感染率，其院內感染最主要的感染部位為肺部感染，易發生多部位感染。其中感染細菌以革蘭陰性菌為主，且耐藥細菌較多，前3位分別為:醋酸鈣-鮑曼復合不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌。

2 影響醫院感染的因素

目前，醫學界普遍同意將醫院內感染的危險因素分為宿主因素和醫源性因素的分類方法［4］。對于重型顱腦損傷患者，病情嚴重程度、侵襲性操作和藥物治療等醫源性因素均是影響醫院感染的關鍵因素。

影響醫院感染的因素如下:(1)病情嚴重程度。重型顱腦損傷患者由于病情危重，昏迷、臥床時間長，全身情況差，抵抗力下降，易遭受各種病原體感染。本組433例重型顱腦損傷患者中，發生醫院感染103例，醫院感染率23.78%，遠高于同期醫院平均感染率6.94%，與文獻報道相似［5］。且病情越嚴重，GCS評分越低，醫院感染率越高。(2)醫源性因素。侵襲性操作和不合理用藥也是導致醫院感染的重要因素。本組資料表明，氣管插管、氣管切開、使用呼吸機、中心靜脈置管、保留導尿、保留胃管、手術均是有統計學意義的危險因素。氣管插管使得咳嗽反射無效，阻礙黏液纖毛對分泌物的清除，導致開放門戶和致病微生物植入肺部而發生感染［6］。氣管切開損害了氣道的完整性及清除功能，使外界細菌更易于定植于肺部，而吸痰方法不當、器械污染、氣管導管上端與咽部之間的分泌物排出不暢也是形成感染的重要原因。部分患者應用呼吸機，對正常呼吸道的免疫防御功能造成破壞，損傷呼吸道黏膜上皮，使分泌型lgA濃度下降，削弱氣道纖毛的清除能力，使細菌易于通過其自身的黏附結構吸附并定植于下呼吸道［7］，加之管道污染等原因，易形成呼吸機相關性肺炎。而長期留置胃管患者也面臨感染風險。近來有學者提出由于胃管損傷胃腸括約肌功能，導致胃內容物易反流至咽部，進而進入氣道至感染，即存在胃——咽——下呼吸道逆行感染途徑［8］。中心靜脈置管及導尿管的應用，破壞了機體正常防御屏障，且留置的管路為細菌的寄植提供了額外的場所，加之臨床操作時若不規范，可能使管路寄植菌進入身體內部導致導管相關性感染［9］。

抗生素在臨床的應用，既是保護因素，又是危險因素。抗生素的應用雖然可以殺死或抑制敏感的病原菌，但不合理使用又使耐藥菌株得以大量繁殖而成為優勢菌，引起菌群失調和二重感染。有資料表明抗生素應用已經成為醫院感染主要危險因素［10］。本組資料表明，預防性使用抗生素種類越多，時間越長，發生醫院感染的危險越大。所以，盡早行細菌學相關檢查，進行針對性的抗生素治療，才能將抗生素的應用變為保護作用。此外，制酸劑及糖皮質激素的應用也是醫院感染危險因素之一。應激性潰瘍是重型顱腦損傷患者另一嚴重并發癥，目前在臨床上仍習慣應用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑防治重型顱腦損傷患者應激性潰瘍的發生，這就不可避免地降低了患者胃液的酸性，當胃液酸性下降時，消化道中的細菌可上行至口腔定植，從而增加下呼吸道感染的機會［11］。而糖皮質激素的應用使機體免疫能力下降，增加了高血糖發生率，易致感染。

3 醫院感染的防治

對于重型顱腦損傷患者，除了盡力減輕傷情嚴重程度之外，減少或避免醫源性危險因素的產生和損傷，也是有效預防和控制院內感染的關鍵。具體做法如下:(1)強調無菌觀念，嚴格掌握消毒與隔離知識，充分認識到危重病人容易并發醫院感染的特點與危險性。(2)合理使用抗菌藥物。合理的給藥方案應是既達到良好的臨床療效，又要避免產生耐藥突變株［12］，因此，及早采集標本進行細菌培養和藥敏試驗，合理選用抗生素是控制醫院感染最關鍵的環節;而藥敏結果報告以前，醫務人員需要經驗性用藥，則要根據本院、本地區流行的細菌合理使用。(3)盡量避免不必要的侵入性操作，盡可能早地拔除各種導管，諸如人工氣道留置、鼻胃插管等。(4)縮短H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑使用時間，早期腸內營養，保護腸道黏膜的完整，防止腸道細菌移位，使用激素的患者病情穩定后盡早停用。

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