劉 揚，葛書萌，張進軍

連枷胸在日常急救和突發事故中均較常見，嚴重的連枷胸常合并有肺挫傷，而且又是誘發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的重要因素，處理不當，常導致患者死亡。我中心在2008年1月～2010年12月間共現場處置51例連枷胸患者，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

選擇北京急救中心2008年1月～2010年12月在院前因創傷導致的51例連枷胸患者，均為我中心醫生到達現場后作出診斷，符合國際創傷生命支持(ITLS)胸部損傷連枷胸評估標準［1］，并后期隨訪證實。

2 方法

根據現場的創傷機制，通過簡明損傷定級(abbreviated injury scale，AIS)和損傷嚴重程度分級(injury severity score，ISS)判別危重程度，可對傷者的傷勢進行評估。并根據臨床表現，分析不同傷勢在不同時間段內(現場和車內轉運途中)的處理:如單純包扎固定、徒手固定加氣囊正壓通氣、包扎固定加機械正壓通氣等3種方法，觀察其在院內救治后的效果。

3 觀察指標

通過對比不同急救方法對傷者在現場、途中及送到醫院后的血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸(RR)作為操作是否有效的指標。

4 統計學方法

計數資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，用SPSS 13.0軟件包進行數據處理，以P＜0.01為差異有統計學意義。

結 果

1 性別與病因統計(表1)

表1 性別與病因統計

2 治療方法(表2)

表2 不同急救方法對傷者現場、途中、送院后的指標影響

3 不同方法對院內愈后的效果(表3)

表3 不同方法對院內愈后的效果(例)

討 論

肋骨骨折在胸部創傷中甚為多見，其中多根多處骨折所致的浮動胸壁，亦稱連枷胸，較為常見［2］。由于連枷胸所致的反常呼吸運動導致縱隔擺動，影響呼吸、循環的穩定，嚴重時可以導致呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發生，因此院前早期對連枷胸進行有效干預對救治結局有決定性的作用。

1 連枷胸是嚴重的胸部創傷，其死亡率可高達20% ～50%［3］，多伴合并復合傷。患者多有嚴重的呼吸循環功能紊亂，1909年Braucr提出的“氣體擺動學說”已于1987年被蔣耀光［4］提出的肺挫傷及反常呼吸所代替，呼吸功能障礙為突出的表現，容易發展為ARDS。其顯著特點是胸壁浮動產生反常呼吸、縱隔擺動，導致心肺功能急劇變化和血流動力學改變，及時有效地固定浮動胸壁是治療連枷胸的主要措施。

2 從表1可以看出，連枷胸在20歲以下的人群中所占比例較大，且男性多于女性，其中交通事故占很大的比例。原因:機動車輛猛增、人口密度大、外來流動人員多、道路擁擠、交通管理不嚴格、酒后駕車、城市交通環境、城市夜生活時間長及天氣等共同因素造成［5］。

3 ITLS指南中指出，創傷現場分為快速檢查、進一步檢查及持續檢查，而在現場對于致命性損傷應在快速檢查后上救護車，在救護車運送途中進行后面兩項檢查，而連枷胸即為危重傷。危重的多發傷、嚴重創傷和(或)失血性休克病人應在“黃金1h”內得到及時救治，而前10min又是決定性的時間，因此被稱為“白金10min”，故在現場10min內應完成對致命傷的初步處理［6］。胸壁加壓包扎是治療連枷胸的傳統方法，雖可消除反常呼吸，緩解病人由于骨折端相互摩擦而產生的疼痛，但是也限制了肺的膨脹，使大量肺泡不能開放，造成肺通氣降低，產生低氧和二氧化碳潴留，加重呼吸功能不全。根據上述資料統計我們可以看出，在現場至途中進行快速的徒手固定局部和氣囊通氣比單純包扎固定、包扎固定加機械正壓通氣在血氧方面有明顯的提升(SpO2提高15.88%，基本達到90%以上)，而其他指標并沒有明顯的改善。而到達醫院后發現，途中進行及時有效地包扎固定加機械正壓通氣相對其他兩方面有更加明顯的效果(SpO2提高10.32%，全部達到90%以上)。分析原因在現場由于情況緊急不允許或沒有足夠的時間進行包扎固定及調試正壓通氣儀器，在這方面延長時間勢必會違背白金10min的原則，而在途中徒手并不能穩定傷勢的局部，必須應用外固定材料，加之氣囊面罩需徒手，途中是不利于操作的，故指標相對不穩定。

4 連枷胸多為嚴重的直接暴力所致，常常合并肺挫傷，其發生率為46% ～82%［7］。Freedled 等［8］認為，連枷胸如有機械通氣的指征，應盡早使用，特別是對于有中等嚴重程度的合并傷、生命垂危者不必等待呼吸窘迫出現。Cullen等［9］報道，同步間歇指令通氣(SIMV)和呼氣末正壓(PEEP)呼吸模式機械通氣可以減輕肺水腫，防止肺不張的發生。對于通氣，有資料顯示小潮氣量通氣只能是一種不得已而為之的手段，不能作為常規措施，除非連枷胸合并嚴重的肺挫傷、ARDS。若強求小潮氣量和PaCO2升高，需大劑量的鎮靜劑和肌松劑，并可產生較多的負效應［10］，故建議選用潮氣量為8 ～12ml/kg，治療連枷胸即達到良好的通氣效果，有效避免了相關性肺損傷(VILI)。機械通氣治療連枷胸效果可靠，但要有一定的應用指征:低氧血癥和(或)高碳酸血癥，合并顱腦外傷、嚴重休克，雙側連枷胸，有氣道阻塞或反復肺不張;縮短機械通氣時間，防治肺部感染是減少住院時間的關鍵，因此在途中使用機械通氣時，在有效的外固定后選擇合適的潮氣量對后期的病情恢復有積極的作用。

5 通過現場不同方法的急救處理，并對送達醫院的隨訪，我們發現單純的包扎外固定對治愈效果不佳，而現場至途中選用徒手固定加氣囊正壓通氣，途中至醫院應用包扎固定加機械正壓通氣，對于后期的治愈及康復起著積極的作用。

［1］ Campbell JE.International trauma life support for prehospital care providers［M］.United States:Prentice Hall，2010:210.

［2］馬翠英.創傷性連枷胸合并嚴重肺挫傷患者的舒適護理［J］.實用臨床醫學雜志，2007，12(11):20-21.

［3］黃孝邁.手術學全集:胸外科卷［M］.北京:人民軍醫出版社，1995:130.

［4］蔣耀光.連枷胸的病理生理與治療問題［J］.創傷雜志，1987，3(4):218.

［5］易云峰，甘旭坤，楊晟，等.1235例胸部交通傷特點及救治分析［J］.中華創傷雜志，2003，19(10):613.

［6］何忠杰.白金10分鐘:現代搶救時間新觀念與臨床研究［J］.中國急救醫學，2004，24(10):745.

［7］ Ciraulo DL，Elliott D，Mithchell KA，et al.Flail chest as a marker for significant injuries［J］.J Am Coll Surg，1994，178(2):446-470.

［8］ Freedled M，Wilson RF，Bender JS，et al.The management of flail chest injury:factors affecting outcome［J］.J Trauma，1990，30(3):1460-1464.

［9］ Cullen P，Modell JH，Kirby RR，et al.Treatment of flail chest:use of interittent mandatory ventilation and positive end-expiratory pressure［J］.Arch Surg，1975，110:1099-1103.

［10］ Kopp R，Kuhlen R，Max M.Evidence-based medicine in the therapy of the acute respiratory distress syndrome［J］.Intens Care Med，2002，28(3):144-255.