孫海晨

各種災害一直伴隨人類歷史，災害救援是人類社會的基本元素，與災害的斗爭促進了人類文明的進步。災害救援包括減災、準備、救災、重建等環節，這些環節構成完整的災害救援環。災害可能造成大量人員傷亡，災害傷員的特點:(1)突發而集中的傷員流;(2)傷員數量大;(3)傷情復雜;(4)醫療資源不足;(5)處于災害環境［1-2］。在災害傷員的醫療救援中，現場救援是非常重要的環節。現場救援的實施者可能是專業救援人員，也可能是非專業人員。

1 災害救援遵循的基本原則［2-3］

1.1 及時性原則 災害發生后能夠進行有效救援的時間很短，抓住救援的時間窗口實施有效救援非常重要。一般認為地震災害救援的最佳時機是震后72h(即3d時間)，超過3d后救出的傷員存活率明顯降低。災區自身的救援體系可能被災害破壞甚至摧毀，特別是特大型災難時災區社會基礎設施如道路、房屋、能源等全被摧毀，外界的救援力量進入困難。所以實現及時有效救援是一個巨大挑戰，沒有充分的準備和協調機制難以實現。

1.2 科學性原則 雖然災區群眾的自救互救在災后最初時間的救援中起重要作用，但自救互救是初級的和較低水平的。救援需要專業救援隊伍和專門技術。各國都非常重視專業救援隊伍的建設，專業救援隊包括搜索與救援隊、專業救助隊、醫療隊、管理隊、聯絡隊等。中國國際救援隊于2001年成立，由搜救、醫療、防疫、工程等專業人員組成，已10余次赴世界各地執行災害救援任務。

1.3 區域性原則 災害的發生具有地域特點，物理距離也是及時救援的重要因素。災害救援應以區域為基礎，建設區域災難救援體系非常重要。美國聯邦應急管理局把全國分為10個應急區，總部設在首都，在各應急區設辦公室，是聯邦應急管理局在美國各地的派駐機構。我國則以省級行政區為區域救援的基礎。跨區域救援存在實效、人流、物流等多方面問題，只能是補充和支援。

2 分揀與分級救治

分揀與分級救治是災害傷員醫療救援的基本特征。在災害現場，特別是大型災害時，會出現大量傷員，而救援資源永遠是有限的，如醫護人員數量、救護設備數量、運送工具、醫療機構容量等。所以災害傷員的急救和平常的醫療急救有很大區別。分揀的目的是在短時間內熟練地對傷員進行初步的評估，確定傷員需要哪種類型的救護，縮短急救時間，使最需要緊急救護的傷員得到優先救治和后送。正確地進行分揀，根據不同傷員的輕重緩急，使醫療救援的資源得到合理分配，能夠最大限度的發揮救援資源的能力，實現救援效果的最優化［4］。

現場分揀的原則是經驗性的，這方面難于進行符合現代科研原則的研究。災害的現場分揀與日常工作有很大的不同。臨床經驗豐富的分揀官具有較高的分揀準確性［5］。災害環境使救援人員處于身體和精神上的應激狀態，這常會導致分揀準確性下降。

災害分揀時無法進行全面的病史采集和體檢，只能根據簡要的病史和體檢作出判斷。分揀是一個程序化的過程，對每個傷員都采取相同的規范化的步驟進行分揀。分揀級別的確定不僅取決于傷情，還受制于災害性質、救援環境、傷員數量和救援資源。分揀時不但要考慮已經到達的傷員數量，還要考慮將要到來的傷員數量。災害現場分揀一般不包括傷員的治療，除非傷情緊急且簡單的手法即能緩解病人的緊急狀態。

分揀是一個動態的過程。傷情、環境、救援力量、運送能力的變化都可使分揀級別發生改變。重復分揀是必要的和重要的。分揀后傷員應根據分揀結果安置于不同的區域等待治療和后送。有些傷員如未得到及時處理傷情會發生劇烈變化，而傷情穩定的傷員等待較長時間并不對其預后產生不良影響［5-6］。

分揀時傷員傷后的生理學改變比解剖性損傷更應受到重視。對無存活希望的傷員，分揀時可根據救援資源的可能性給予姑息性治療。

雖然有不同的分揀系統，但不同的分揀系統大同小異，且形成了一致的共識。絕大多數分揀系統將傷員分為4類，并標以醒目的顏色標志:(1)第1優先(immediate):紅色標志，表示緊急治療。含義:傷情危重需立即進行醫療處理，能夠用簡單的方法、較短的時間和較少的資源進行救護，且經過救護能夠導致較好的預后。例如:四肢動脈大出血能夠用簡單的外科技術控制，張力性氣胸能夠用穿刺和置管處理。(2)第2優先(delayed):黃色標志，表示延緩治療。含義:有較重的損傷但傷情相對穩定，允許在一定時間內延緩處理和后送。例如:單純的股骨或肱骨骨折。(3)第3優先(minimal):綠色標志，表示輕傷。含義:輕傷員，可以等待治療。所以又稱為可自己行走的傷員(walking wounded)。這組傷員可以等待重傷員處理結束后治療，或在救援人員指導下自己救護。例如:體表擦傷、挫傷，出血較少的創口，關節扭傷，小的骨折等。(4)第4優先(Black):黑色標志，表示傷情過于危重即使給予強力救治也少有存活希望者。這類傷員可給予姑息性治療，當救援力量足夠時也可給予積極治療。例如:重型顱腦損傷，95%體表面積的Ⅲ度燒傷。

現場分揀時對無反應、無呼吸、無脈搏者直接標記為死亡，不要企圖進行復蘇，應盡快將其移至遠離分揀現場的尸體處理場所。

3 現場救援的基本內容和程序

1960年代末，R Adams Cowley提出“黃金1小時”的理念，指出了對嚴重創傷傷員盡早接受確定性治療的重要性。確定性治療指的是止血和復蘇，對于心臟穿刺傷傷員有效治療時間可能只有幾分鐘，而對于緩慢失血的股骨骨折傷員這個時間就長得多。所以“黃金1小時”是一個理念，并不是每個傷員的有效搶救時間都是1個小時，也許用“黃金時間”來描述這個理念更合適［7-9］。

創傷傷員的存活取決于從受傷開始到接受確定性治療的各個環節，包括現場急救、運送、醫院急診、手術室、外科醫生、ICU等。在各個環節中，現場急救是整個急救生存鏈的開始，也是重要的一環［10］(表1)。

表1 現場醫療救援要點

現場急救從現場環境評估開始，要確保傷員和施救者的安全。對于交通事故，危險因素包括:車輛、危險物質、火災、灰塵等。傷員的血液也是潛在的危險因素。施救者應該進行標準防護。

在評估現場環境之后，要評估傷員的數量和嚴重程度，如需要進一步的支援，如急救醫療服務體系(EMSS)、消防、警察等，應在開始救援之前發出請求。確認損傷機制和能量，理解損傷機制能夠更好地評估傷員，這一步驟非常重要。

進行初期評估，識別危重傷員，初期評估是快速識別危及生命損傷的過程，一般通過ABCDE 5個步驟完成，即:氣道、呼吸、循環、意識、暴露。危及生命的損傷包括表2所列各項。初期評估應快速進行，病人要充分暴露，結束后應將病人覆蓋以減少熱量丟失。初期評估后給出傷員的分揀類別，按照分揀類別后送［11-12］。

表2 危及生命的損傷

現場救援的重要內容還包括現場治療，現場治療要遵循損害控制理念。進行恰當的氣道保護，頸椎保護，通氣，給氧，使 SpO2＞95%。體表的外出血，如四肢或頭皮的撕裂傷，可以導致危及生命的休克，需在救護現場立即處理。局部包扎和加壓包扎是止血的最常用方法，如不能止血，應考慮使用止血帶。建立靜脈通道，開始靜脈輸液。有效止血前不能進行高壓液體復蘇。注意輸入保溫液體，禁止輸入低溫液體，特別是在冬季。

救援過程要牢記“不傷害”原則，不能因為救援行為造成損傷的加重。簡明、準確記錄醫療文書并通報接收醫院也是急救生命鏈的重要內容。

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