綜合康復(fù)對深度燒傷后膝關(guān)節(jié)僵硬及腘窩攣縮患者日常生活活動能力及膝關(guān)節(jié)功能的影響①

陳晁，劉四文，石芝喜

隨著燒傷救治水平的不斷提高，嚴(yán)重深度燒傷存活率越來越高。重度燒傷后肢體運(yùn)動功能恢復(fù)是燒傷治療和康復(fù)的重要課題之一，特別是下肢深度燒傷伴腘窩周圍皮膚燒傷的患者，如缺乏早期及綜合康復(fù)的介入，往往導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬及腘窩攣縮，明顯影響患者的日常生活能力，特別是行走及上下樓梯。2005年以來，本院先后為35例下肢深度燒傷患者(均包括腘窩周圍皮膚燒傷)進(jìn)行綜合康復(fù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005年以來收治的下肢深度燒傷伴腘窩周圍皮膚燒傷的患者35例，其中男性25例，女性10例；年齡21～52歲，平均(32.21±9.57)歲；受傷至綜合康復(fù)治療介入的時(shí)間為2～12個(gè)月，平均(6.57±4.54)個(gè)月?；颊呔鶠橄轮睥颉恪蟆銦齻?，同時(shí)伴有不同程度膝關(guān)節(jié)僵硬及腘窩攣縮。

1.2 方法

1.2.1 運(yùn)動療法 ①改善關(guān)節(jié)活動度：主要應(yīng)用牽伸技術(shù)及關(guān)節(jié)松動技術(shù)，牽伸技術(shù)一般每次持續(xù)15～30 s，每組15～20次，每天3～5組；關(guān)節(jié)松動技術(shù)主要采用Ⅳ級手法，主要針對髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)，脛股關(guān)節(jié)以前后向及后前向的滑動為主，每次持續(xù)30～40 s，每組15～20次，每天3～5組；②下肢肌力訓(xùn)練：利用股四頭肌訓(xùn)練凳、微機(jī)等長肌力訓(xùn)練系統(tǒng)和沙袋進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌、脛前肌、髖部各肌群等肌肉的抗阻訓(xùn)練，每組15～25次，每天4組；③持續(xù)被動運(yùn)動(CPM)：應(yīng)用膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)(施樂輝Kinetec)，每次30 min，每天1次，根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)活動度及時(shí)調(diào)整和被動活動范圍，在停機(jī)時(shí)鼓勵患者積極做膝關(guān)節(jié)主動伸屈訓(xùn)練；④其他：包括自我牽伸訓(xùn)練、醫(yī)療體操、有氧訓(xùn)練等。

1.2.2 水中運(yùn)動療法 采用38℃左右溫泉水，并加入適量高錳酸鉀，指導(dǎo)患者在水中進(jìn)行牽伸訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練，每次30 min，每天1次。

1.2.3 作業(yè)治療 ①壓力療法：患者入院時(shí)即量身定制壓力衣，每天穿戴至少23 h，每周檢查1次壓力，深度燒傷創(chuàng)面一旦愈合就應(yīng)及時(shí)施行加壓療法；②其他：包括早期入院時(shí)輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練以及其他的功能性活動等。

1.2.4 物理因子治療 包括：①音頻電療法：將寬約1 cm，長約20～30 cm的金屬片或?qū)щ娤鹉z紗布包裹后，置于瘢痕周圍，連接電極，每次20～30 min，每天1～2次；②音頻電流藥物透入療法；③超聲波治療：采用直接治療中的移動法，移動速度根據(jù)聲頭面積和治療面積進(jìn)行調(diào)整，一般為2～3 cm/s，每次5～10 min，大面積移動時(shí)可適當(dāng)延長到10～20 min；④磁療法：脈沖頻率一般為40～100/min，強(qiáng)度0.15～0.8 T，每次20～30 min，每天1次；⑤蠟療：根據(jù)治療部位選取適當(dāng)大小的蠟餅，深化后倒入盤中，蠟液厚2～3 cm，自然冷卻至蠟液初步凝結(jié)成塊(45℃～50℃)，將蠟塊敷于治療部位，外包塑料布與棉墊保溫，每次20～30 min[4-7]。

1.2.5 其他 包括推拿按摩以及心理治療等。按摩采用“Z”形及環(huán)形指按法，松解粘連的瘢痕。在患者入院時(shí)進(jìn)行心理評估，如發(fā)現(xiàn)存在焦慮、抑郁、自卑等問題，用訪談等方式進(jìn)行治療。

1.3 評定方法 入院時(shí)和出院時(shí)分別評定1次。

1.3.1 日常生活活動能力(ADL) 由資深作業(yè)治療師采用功能獨(dú)立性測量(Functional Independence Measure,FIM)[8]進(jìn)行評定，重點(diǎn)是步行能力及上下樓梯的評定。

1.3.2 關(guān)節(jié)活動度(ROM)及肌力 由運(yùn)動治療師測量膝關(guān)節(jié)最大屈曲位至最大伸展位之間的伸屈活動度，包括主動ROM和被動ROM，測量工具為量角器。肌力檢查采用徒手肌力檢查法(MMT)。檢查均由同一治療師執(zhí)行。

2 結(jié)果

治療后，患者FIM評分，包括步行和上下樓梯項(xiàng)評分，主、被動關(guān)節(jié)活動度，肌力均明顯提高(P＜0.01)。見表1。

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

隨著國內(nèi)燒傷救治水平的不斷提高，嚴(yán)重深度燒傷治愈的病例愈來愈多；但燒傷治療發(fā)展仍不協(xié)調(diào)，特別是燒傷后綜合康復(fù)手段、方法及方式明顯滯后。臨床上經(jīng)?？吹揭恍┗颊咴跓齻缙谝蛉狈C合及正確的康復(fù)介入，導(dǎo)致患者在轉(zhuǎn)入本院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)攣縮、僵硬及肌力下降等，且部分患者的關(guān)節(jié)攣縮及僵硬情況已經(jīng)到了不可逆的程度，甚至需要手術(shù)介入。

膝關(guān)節(jié)功能障礙明顯影響患者的步行能力、日常生活能力。膝部燒傷導(dǎo)致攣縮的原因主要為：①早期缺乏正確的肢體擺放：過長時(shí)間保持一個(gè)體位或肢體擺放在減痛位置，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)及周圍軟組織攣縮；②關(guān)節(jié)周圍水腫：水腫組織含有大量的膠原蛋白，而膠原蛋白沉積易導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮及軟組織脆性增加；③膝關(guān)節(jié)周圍組織長期不愈的創(chuàng)面：創(chuàng)面的炎性反應(yīng)可以使關(guān)節(jié)水腫；同時(shí)，牽伸時(shí)的疼痛也妨礙關(guān)節(jié)活動；④膝關(guān)節(jié)周圍增生的瘢痕組織：瘢痕是組織創(chuàng)傷修復(fù)后的必然產(chǎn)物，其形成機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為它是一種創(chuàng)傷后組織纖維異常增生性疾病，是多種原因引起成纖維細(xì)胞異常增殖，膠原大量形成，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)中膠原過度沉積所致；部分患者早期缺乏針對瘢痕組織的壓力治療介入，以及一部分患者本身屬瘢痕體質(zhì)，加重了膝關(guān)節(jié)的攣縮及僵硬。

燒傷治療的目的不僅在于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，挽救生命，而且要盡可能預(yù)防和減輕燒傷后肢體畸形，恢復(fù)功能，改善外觀等。目前部分地方偏重于搶救生命，忽視功能的保存及修復(fù)，最終導(dǎo)致治療效果欠滿意；有些即使有康復(fù)的介入，也未能做到早期、綜合應(yīng)用各種康復(fù)手段，最大程度改善患者的功能及日常生活能力；有些臨床科室與康復(fù)科室脫節(jié)，導(dǎo)致未能及時(shí)有效的介入綜合康復(fù)治療。給社會、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，給患者心理及生理造成極大痛苦。

在燒傷早期，水療一方面便于創(chuàng)面清創(chuàng)，另一方面借助于水的浮力，便于肢體的主被動活動。在燒傷后期，水療有利于瘢痕軟化，增強(qiáng)皮膚彈性，便于各關(guān)節(jié)功能鍛煉[1-3]。

壓力療法是防止或減輕瘢痕增生的有效措施之一。其主要原理是通過長期加壓，使瘢痕局部缺血、缺氧，細(xì)胞反應(yīng)減少，膠原代謝降低，成纖維細(xì)胞增生受到抑制，抑制瘢痕增生。

本研究顯示，經(jīng)過綜合、科學(xué)的康復(fù)治療后，患者日常生活能力得到明顯提高，特別是在行走及上下樓梯方面；同時(shí)患者膝關(guān)節(jié)活動度和肌力也有明顯提高。

綜合康復(fù)治療應(yīng)貫穿于整個(gè)燒傷治療的全過程。在病程早、中、晚期均應(yīng)進(jìn)行側(cè)重點(diǎn)不同的康復(fù)訓(xùn)練，以縮短制動時(shí)間、降低關(guān)節(jié)粘連僵硬，提高日常生活能力及膝關(guān)節(jié)功能。如在燒傷早期應(yīng)根據(jù)燒傷深度、部位考慮到功能和外觀的后果，采取相應(yīng)的預(yù)防措施；在燒傷中后期，部分患者已經(jīng)出現(xiàn)明顯功能障礙，此時(shí)則主要以對癥處理功能障礙及考慮日常生活活動能力為主；對于部分無法恢復(fù)的功能，應(yīng)主要應(yīng)用代償或考慮重新手術(shù)。

總之，綜合全面地制定行之有效的、全面的治療方案，不但能拯救燒傷患者的生命，而且盡可能多地恢復(fù)他們的各種生理功能，使他們傷后的生活質(zhì)量得到保證。綜合康復(fù)治療是預(yù)防功能障礙和促進(jìn)功能康復(fù)的重要手段。通過全面、綜合的康復(fù)，患者能消除自卑，樹立信心，為將來恢復(fù)工作、走向社會創(chuàng)造良好的條件。

燒傷康復(fù)手段很多，不能單憑某一康復(fù)手段解決所有問題。燒傷康復(fù)需要綜合介入[9-11]。

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