全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家康復(fù)鍛煉效果的影響因素分析

胡三蓮 丁佳鳳 許鑫 張妮娜 錢會(huì)娟 范崢瑩

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）是目前治療膝關(guān)節(jié)晚期疼痛、畸形、活動(dòng)受限的最主要方法。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)生活水平和人們對(duì)健康生活要求的提高，選擇全膝關(guān)節(jié)置換的患者越來(lái)越多。TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不僅與醫(yī)生手術(shù)技術(shù)有關(guān)［1］，而且與患者術(shù)后功能鍛煉程度有著極其重要的關(guān)系。科學(xué)而有效的居家康復(fù)鍛煉對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，有著重要作用［2－3］。本研究旨在調(diào)查TKA術(shù)后患者居家康復(fù)鍛煉效果及其影響因素，為制定和落實(shí)有效的居家康復(fù)鍛煉方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2010年12月在我院首次接受TKA手術(shù)并在出院后定期到關(guān)節(jié)外科門診復(fù)診的患者250例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次行TKA手術(shù)治療并于術(shù)后6周來(lái)院復(fù)診的出院患者；（2）出院后在家中進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉；（3）年齡55～70歲，能進(jìn)行口頭及書面溝通；（4）患者自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除多關(guān)節(jié)同時(shí)置換（全膝、全髖同時(shí)置換）、有精神病史者以及老年癡呆患者。本組患者年齡55～70歲，平均年齡（66.4±5.42）歲，疾病情況：骨性關(guān)節(jié)炎184例（92%）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例（6%）、創(chuàng)傷后的關(guān)節(jié)炎4例（2%）。單、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)病例數(shù)比為172∶28。照顧情況主要由老伴照顧的患者占128例（64%），家屬參與患者康復(fù)鍛煉的占80例（40%），60%的患者在家中獨(dú)自進(jìn)行功能鍛煉。

1.2 方法 采用便利抽樣方法對(duì)250例患者一般資料及膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。回收問(wèn)卷213例，回收率85.2%，其中有效問(wèn)卷200例，有效率100%。

1.2.1 自行設(shè)計(jì)的患者一般資料調(diào)查問(wèn)卷 在文獻(xiàn)研究、臨床經(jīng)驗(yàn)及專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成，包括年齡、性別、體重、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、保險(xiǎn)類型、原發(fā)疾病、睡眠、居家社會(huì)支持、情緒狀態(tài)和合并癥等變量。

1.2.2 家庭康復(fù)效果調(diào)查表（American Knee Score，AKS） 為美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)研制，可以有效地解決其他膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果評(píng)分中年齡相關(guān)疾病引起評(píng)分下降的問(wèn)題，在患者長(zhǎng)期隨訪的過(guò)程中避免了更大的偏倚［4］，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。AKS評(píng)分表全面評(píng)估膝關(guān)節(jié)整體功能和形態(tài)，分臨床評(píng)分和功能評(píng)分兩大部分，每部分各占100分。臨床評(píng)分包括膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度和穩(wěn)定性，分值分別為50、25和25分；功能評(píng)分包括行走能力和上下樓能力的評(píng)價(jià)，分值分別為50、50分。簽署知情同意書后方可實(shí)施調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。一般資料采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述；數(shù)據(jù)首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)和ANOVA檢驗(yàn)，對(duì)于非正態(tài)數(shù)據(jù)或方差不齊資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal－Wallis H 檢驗(yàn)和Mann－Whitney u檢驗(yàn)）；然后運(yùn)用多元逐步回歸的方法篩選其影響因素，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能效果評(píng)價(jià) 膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分優(yōu)良率86%；功能評(píng)分優(yōu)良率僅為6%，84%的患者評(píng)分小于60分。

2.2 影響患者居家康復(fù)鍛煉臨床及功能評(píng)分的單因素及多因素分析（表1～4）

表1 膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分的單因素方差分析

表2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的單因素方差分析

表3 影響膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分的多元回歸分析結(jié)果

表4 影響膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的多元回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 年齡對(duì)居家康復(fù)鍛煉效果的影響 本研究中，將年齡分為三組：（1）55～60歲組患者44例；（2）61～65組患者56例；（3）66～70組患者100例，占50%。年齡對(duì)居家康復(fù)鍛煉效果臨床評(píng)分的影響差異有顯著意義（P＜0.01）。同時(shí)，兩兩比較中發(fā)現(xiàn)61～65歲、66～70歲兩個(gè)年齡組間差異有顯著意義（P＜0.01）。60～70歲全膝關(guān)節(jié)置換患者年齡越大，AKS臨床評(píng)分得分就越高。該研究結(jié)果與王秀宏等［6］的研究報(bào)道相符，即年齡越大康復(fù)效果反而越好，這可能是年齡較大的患者所承擔(dān)的社會(huì)角色比年齡較輕的少，在居家康復(fù)鍛煉中患者角色仍占據(jù)主導(dǎo)地位，康復(fù)訓(xùn)練行為也較好，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)更好。這種現(xiàn)象提示醫(yī)務(wù)人員要重視年齡＜60歲的患者居家康復(fù)鍛煉行為及康復(fù)鍛煉計(jì)劃的落實(shí)。

3.2 文化程度對(duì)TKA術(shù)后居家康復(fù)鍛煉效果的影響 雖然患者在住院期間接受了醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)指導(dǎo)及相關(guān)康復(fù)鍛煉知識(shí)教育，出院時(shí)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，制訂了具體的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)處方，以便患者在居家環(huán)境下進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。但是受患者文化程度的影響，調(diào)查對(duì)象仍不能完全掌握康復(fù)鍛煉的要領(lǐng)。研究發(fā)現(xiàn)，文化程度對(duì)居家康復(fù)鍛煉效果的影響差異有顯著意義（P＜0.01），大專及以上學(xué)歷的患者能夠全面的掌握康復(fù)鍛煉知識(shí)，同時(shí)也能通過(guò)各種方法或多渠道學(xué)習(xí)和理解康復(fù)鍛煉的技能，以保證自我康復(fù)鍛煉的效果。該研究提示，患者在居家康復(fù)鍛煉過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視加強(qiáng)對(duì)文化程度較低患者的具體指導(dǎo)和督促，增加現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)次數(shù)，以保證康復(fù)鍛煉計(jì)劃的理解和落實(shí)，增加康復(fù)鍛煉的效果，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

3.3 經(jīng)濟(jì)收入對(duì)居家康復(fù)鍛煉效果的影響 從表1和表2中可以看出，不同的經(jīng)濟(jì)收入將影響患者居家康復(fù)鍛煉的效果。個(gè)人月收入＜1 000元的患者與月收入在1 001～3 000元和＞3 000元組之間差異都存在顯著意義（P＜0.01）。患者的經(jīng)濟(jì)收入與患者受教育程度密切相關(guān)，因此，將直接影響患者對(duì)康復(fù)鍛煉計(jì)劃的理解和掌握；另外，高收入者對(duì)生活質(zhì)量的高要求也促使他們具有更好的主觀能動(dòng)性。而這些都將影響鍛煉的效果，因此，應(yīng)重視對(duì)低收入患者給予更多的關(guān)注和指導(dǎo)。

3.4 體重改變對(duì)居家康復(fù)鍛煉效果的影響 體重有無(wú)變化對(duì)功能康復(fù)鍛煉效果的影響差異有顯著意義（P＜0.05）。本組中體重增加40例，體重減少32例。體重增加與和體重減輕、體重增加和體重?zé)o變化兩兩比較差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），然而體重減輕與體重?zé)o變化者間差異有顯著顯著意義（P＜0.01）。該研究結(jié)果與張銀光等［7］的研究體質(zhì)指數(shù)改變對(duì)康復(fù)效果沒(méi)有影響的結(jié)論有差異。體重減輕能提高康復(fù)鍛煉的效果，可能是由于減輕了過(guò)重的體重對(duì)患者活動(dòng)的限制及對(duì)膝關(guān)節(jié)的壓力，因此，應(yīng)建議患者積極控制體重在理想狀態(tài)。

3.5 情緒和睡眠狀態(tài)對(duì)居家康復(fù)鍛煉效果的影響

本調(diào)查結(jié)果顯示：焦慮者52例（26%），情緒平靜者72例（36%），情緒樂(lè)觀者76例（38%）。焦慮、平靜與樂(lè)觀患者之間的居家康復(fù)效果差異有顯著意義（P＜0.01）。情緒樂(lè)觀者與其他兩組之間進(jìn)行兩兩比較，差異均有顯著意義。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，情緒樂(lè)觀和睡眠質(zhì)量好的患者往往存在經(jīng)濟(jì)條件較好、文化程度較高、婚姻狀態(tài)較好的現(xiàn)象。這就提示醫(yī)務(wù)人員對(duì)居家康復(fù)鍛煉的服務(wù)對(duì)象應(yīng)重點(diǎn)放在居家經(jīng)濟(jì)較差、文化程度較低，喪偶或離異的患者身上。

總之，TKA術(shù)后患者居家功能康復(fù)鍛煉的效果與患者年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、體重、情緒狀態(tài)和睡眠等多種因素有關(guān)，這些因素將直接影響患者的臨床評(píng)分以及功能鍛煉的積極性及主觀能動(dòng)性，從而影響居家功能康復(fù)鍛煉的效果。本研究結(jié)果建議要充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院和康復(fù)中心的作用，建立有效的社會(huì)支持系統(tǒng)，幫助患者盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善及提高其生活質(zhì)量。

［1］施娟.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)前后的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理［J］.上海護(hù)理，2010，10（1）：48－49.

［2］代麗，王蘋，易維君，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)護(hù)理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（22）：2624－2625.

［3］Vincent KR，Vincent HK，Lee LW，Alfano AP.Inpatient rehabilitation outcomes in primary and revision total knee arthroplasty patients［J］.Clinical Orthopedics and Related Research.2006，446，201－207.

［4］國(guó)寧，王友.膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估［J］.中華外科雜志，2006，44（l6）：1141－1143.

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［7］張銀光，王巖，柴偉.應(yīng)用多元回歸分析影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的相關(guān)因素［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11（47）：9463.