集束化管理方案應用于肝移植患者外周中心靜脈置管術后靜脈炎的療效觀察

張娣 張利芳 萬選 關兆杰

（1.江蘇大學臨床醫學院，江蘇 鎮 江，212013；2.武警總醫院，北京100039）

外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）術是一種長期、安全、可靠、無痛的靜脈治療術，目前已逐漸被肝移植患者廣泛應用［1］。靜脈炎是PICC置管后出現的最常見的并發癥之一［2］，它是由各種刺激損傷靜脈壁而出現的炎癥反應，屬于急性無菌性炎癥［3］。臨床發現，PICC術后靜脈炎的出現較常見，這不僅縮短了PICC的留置時間，增大了肝移植患者的心理壓力、生理痛苦及生活不便，也加重了患者的經濟負擔及醫護人員的工作量。為了最大限度地解決此臨床難題，本研究針對肝移植行PICC術的患者采用常規管理和集束化管理兩種方案，對比研究其術后靜脈炎的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月～2012年3月住院治療的肝移植行PICC術患者237例。納入標準：（1）待肝期的術前肝移植患者和肝移植術后返回普通病房的患者；（2）符合PICC置管指征：外周靜脈通道不易穿刺且需中長期輸液患者，輸入具有刺激性或毒性藥物、血小板過低、肥胖等患者；（3）同意接受本研究且年齡≥18歲；（4）PICC導管型號均為美國BD或巴德公司生產的4Fr型。排除標準：（1）有嚴重出血性疾病、靜脈血栓形成史、血管外科史或外傷的患者；（2）精神疾病患者及經研究者解釋后不愿參加實驗的患者；（3）臨終患者。本研究納入210例，排除27例。符合納入標準的210例患者采用單純隨機法分組，即采用患者住院號末2位數除以2，按余數0、1分為觀察組和對照組。余數為0者入觀察組（114例），即采用集束化管理方案；為1者入對照組（96例），即采用常規管理方案。所有患者均采用單盲法，在取得患者家屬書面同意后進行。

1.2 集束化管理方案 由科室護士長、肝移植臨床專業博士1名、臨床護理碩士1名、PICC專業穿刺護士3名、維護護士4名共10位專家組成PICC專科小組。根據美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nurses Society，INS）的靜脈輸液治療指南、中華護理學會PICC穿刺、維護標準及臨床實際經驗，在查閱大量國內外文獻取證的基礎上擬定肝移植患者PICC集束化管理方案，包括院內方案、院外方案，具體如下。

1.2.1 院內方案

1.2.1.1 規范穿刺技術 （1）對PICC專科護士實行專科資格準入制度；（2）置管時建立最大化無菌屏障（帽、口罩、無菌手術衣、無菌手套、大型無菌孔巾、治療巾等）；（3）強化、重視、執行手衛生（詳閱2009年《醫務人員手衛生規范》）；（4）準確評估血管情況［4］，正確選擇置管部位、置管靜脈、置管方式；（5）選擇正確的消毒劑消毒皮膚；（6）操作前無菌手套外的滑石粉必須用生理鹽水沖洗干凈，置管前應對PICC導管進行稀釋肝素鹽水預處理。

1.2.1.2 統一維護流程 （1）置管后24h換藥時在穿刺點上方處給予無菌水膠體外貼，無異常情況至置管后第7d停止。同時給予喜療妥沿血管走行進行涂抹，2次/d；（2）置管后每日執行交接班，記錄導管留置時間、插入長度、外露長度，動態監測臂圍；（3）觀察穿刺點有無滲血、紅腫、疼痛，外敷貼膜是否松動、脫落（特別是洗澡、出汗、熱療后的患者），明確不同敷料有效時間，如有明顯污染、潮濕或松動，應立即更換；（4）一旦發生靜脈炎，立即將半透明水膠敷料覆蓋于PICC導管穿刺點上方，動態記錄靜脈炎的臨床癥狀轉歸、持續時間；（5）發生靜脈炎后，及時采用局部治療，包括：1）抬高置管側肢體以利于血液回流；2）給予喜療妥藥膏和如意金黃散交替使用并配合局部濕熱敷，以促進水腫的吸收，改善血液循環；3）指導患者進行置管側肢體適當活動，手指的屈伸鍛煉和腕關節的活動，促進肢體血液回流；4）加強營養，提高患者免疫力和新陳代謝能力；5）每日測量臂圍，監測穿刺部位紅腫、疼痛減退情況，并保持置管部位敷料清潔干燥。

1.2.1.3 充分健康宣教 （1）置管后24h囑患者減少置管側肢體活動，置管后提供握力球囑患者置管肢體行握拳松拳的抓握活動；（2）置管當天對置管肢體上臂血管走行處給予熱敷30min，第2天開始3次/d，30min/次，連續4d；且行握拳活動，5～10min/次，并抬高患肢，忌做上肢的屈伸活動；（3）置管后第2天進行握拳、旋腕活動，5～10min/次，3～5次/d；（4）置管后第3天開始進行掃地、擦桌子等一般性活動，避免置管側手臂拿重物（＞5kg）、頻繁倫上肢等大幅度動作。

1.2.2 院外方案 臨時出院帶管患者出院期間應注意：（1）置管部位有無疼痛、紅腫、滲血、滲液，穿刺點不能抹霜、膏劑；（2）隨時觀察輸液接頭銜接是否緊密，無菌透明敷料有無卷邊、松動，導管外露部分有無破損；（3）管外露部分切忌接觸堅硬、鋒利等物品，導管上禁止貼膠布、縫線，避免導管斷裂破損；（4）避免局部浸濕，盡量做到先洗浴，后換藥，如潮濕應給予換藥；（5）避免穿刺側手臂提拿重物、舉重、長時間或頻繁上舉等活動；（6）出院帶管期間，1次/7d到醫院換藥；（7）導管僅用于靜脈輸液，在進行增強CT、核磁共振檢查時，不可用PICC，以免導管破裂。

1.3 臨床療效評判指標

1.3.1 靜脈炎臨床等級劃分 按INS靜脈炎的分級標準［5］，將靜脈炎分為5級（表1）。

表1 INS靜脈炎分級標準

1.3.2 靜脈炎發生率評判標準 根據INS靜脈炎評判標準，0級為未發生靜脈炎的患者（n1），Ⅰ～Ⅳ級為發生靜脈炎的患者（n2）。靜脈炎的發生率＝

1.3.3 靜脈炎持續時間段 肝移植患者PICC術后靜脈炎持續時間段是指自發現并確診為靜脈炎當天至靜脈炎完全治愈當天之間的天數。

1.4 統計學方法 數據結果采用SPSS 16.0統計軟件進行統計檢驗，臨床資料采用描述性統計：頻數、率、均數±標準差（±s）；兩組患者性別、置管時機、置管方式、置管部位、是否化療、原發疾病、血管條件、置管靜脈、臨床療效的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；兩組患者年齡、置管次數、嘗試置管次數、置管時間的比較采用兩獨立樣本的t檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者方案實施前一般情況比較 兩組患者實施方案前的一般情況包括性別（男/女）、置管時機（移植術前/移植術后）、置管方式（盲穿/超聲引導下置管）、置管部位（肘上/肘下）、是否化療（是/否）、原發疾病（肝癌/肝硬化/肝癌合并肝硬化/其它肝病）、血管條件（0級/Ⅰ級/Ⅱ～Ⅲ級）、置管靜脈（貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈）、年齡、置管次數、嘗試置管次數、置管時間，差異均無顯著意義（P＞0.05）（表2，3），具有可比性。

表2 兩組患者方案實施前一般情況定性資料的比較

表3 兩組患者方案實施前一般情況定量資料的比較

2.2 兩組患者方案實施后臨床療效的比較

2.2.1 靜脈炎發生率的比較 本研究中，對照組靜脈炎的發生率是20.8%，觀察組靜脈炎的發生率是9.6%。χ2檢驗結果表明，觀察組與對照組方案實施后有統計學差異，P＜0.05。即集束化管理方案可降低肝移植患者PICC術后靜脈炎的發生率，（表4）。

表4 兩組患者實施方案后靜脈炎發生率的比較

2.2.2 靜脈炎等級的比較 Fisher精確檢驗結果顯示，觀察組與對照組間差異有顯著意義（P＜0.01）。即集束化管理方案較常規管理方案更能促進肝移植患者PICC術后靜脈炎的臨床轉歸（表5）。

表5 兩組患者實施方案后靜脈炎等級的比較

2.2.3 靜脈炎持續時間段的比較 Fisher精確檢驗顯示，觀察組與對照組比較差異有顯著意義（P＜0.01）。即集束化管理方案較常規管理方案更能有效地縮短PICC術后靜脈炎的持續時間（表6）。

表6 兩組患者實施方案后靜脈炎持續時間的比較

3 討論

3.1 集束化管理方案可將肝移植患者P1CC術后靜脈炎的發生率最小化 陳齊紅等［6］研究認為，集束化治療方案可明顯降低感染性休克患者的致死率；李海燕等［7］研究表明，集束化干預措施可大大降低腦卒中患者并發肺部感染的發生率。本研究結果證實，集束化管理方案較常規管理方案可大大降低肝移植患者PICC術后靜脈炎的發生率。PICC術后靜脈炎的出現可能與患者年齡、性別、置管部位、置管靜脈、嘗試置管次數、導管刺激、患者自身血管條件、導管留置時間、置管時速度不均勻、滑石粉及消毒液對血管的刺激等多種因素有關。經臨床驗證，應用濕熱敷法、抓握活動、早期功能鍛煉等對預防靜脈炎有一定作用。但是任何一種干預方案不能有效的預防因各種因素導致的靜脈炎。所以實施集束化管理方案有理有據，可預防性地降低PICC術后靜脈炎的發生率。

3.2 集束化管理方案可使肝移植患者PICC術后靜脈炎的臨床癥狀最輕化 楊曉楓等［8］、譚景予等［9］報道表明，集束化護理方案可顯著降低呼吸機相關性肺炎的感染率；姚惠萍等［10］研究顯示，集束化管理有利于導管相關性血流感染（Catheter Related Blood Stream lnfection，CRBSl）的防治。本研究亦證實，集束化管理方案較常規管理方案更能預防肝移植患者PICC術后靜脈炎的臨床轉歸。這與術前強化技術培訓，術中完善并嚴格執行各項操作要求，術后統一并制定、實施標準維護流程，加強健康宣教，普及PICC專科知識有著密切的聯系。常規臨床管理方案中，一般是見招拆招，未能系統地搜集有用的證據或經臨床驗證的好方法，而是提前做好預防措施，以最大限度減輕患者靜脈炎的臨床癥狀。而集束化管理方案中，一旦發生靜脈炎，立即抬高置管側肢體以利于血液回流，給予喜療妥藥膏和如意金黃散交替使用并配合局部濕熱敷，以促進水腫的吸收，改善血液循環。同時，指導患者進行置管側肢體適當活動，手指的屈伸鍛煉和腕關節的活動，促進肢體血液回流；加強營養，提高患者免疫力和新陳代謝能力等對治療靜脈炎臨床效果顯著。因此，建議可將集束化管理方案應用于臨床，服務于臨床。

3.3 集束化管理方案可致肝移植患者PICC術后靜脈炎的持續時間最短化 王芝等［11］研究表明，集束化護理可明顯促進急性重度有機磷中毒患者的治療效果、縮短住院時間、減少住院費用；本研究顯示，集束化管理方案亦可縮短PICC術后靜脈炎的持續時間。在本組集束化的方案中，將多個單一的能預防和治療靜脈炎的護理措施有序的結合起來，從不同方面發揮作用，并在本組方案執行中將整個流程制成制式表格，由護士進行填寫，確保集束化護理方案得以貫徹。因此，實施集束化管理方案，不僅解決了患者的生理、心理上的困擾，也啟發了醫護人員的智慧。一方面緩解了患者的痛苦，另一方面也優化了醫護人員的工作流程、降低了工作量。

［1］張娣，張利巖，毛莎，等.肝移植患者PICC置管滲血量的相關因素研究［J］.中華護理雜志，2012，47（1）：32-34.

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［3］Robinson-Reilly M，Fletcher T.PICC innovmion leads to improved health service［J］.Aust NursJ，2006，14（3）：29-35.

［4］張藝，王翊，姜秀文，等.1101例腫瘤患者行PICC置管前評估與預防并發癥的護理［J］.中華護理雜志，2010，45（12）：1140-1141.

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［9］譚景予，陳錦繡.呼吸機相關性肺炎集束化護理方案的制訂與管理［J］.中華護理雜志，2011，46（7）：731-733.

［10］姚惠萍，孫仁華，劉亞新，等.集束化方案預防導管相關性血流感染的研究［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（10）：1988-1990.

［11］王芝，姜梅，楊麗萍.消化道毒物清除的集束化護理在急性重度有機磷中毒治療中的應用研究［J］.護士進修雜志，2012，27（5）：389-391.