臨床護(hù)理路徑在經(jīng)股動脈穿刺腦血管造影術(shù)中患者標(biāo)準(zhǔn)化管理的應(yīng)用

朱麗娟 張純 李曉微 胡顯玲 陳茂華 陳獻(xiàn)東 孫軍

（浙江省溫州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 溫 州325000）

臨床路徑（clinical pathway，CP）是探討一種高品質(zhì)、高效率、低費用的管理新路徑。是由醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)專業(yè)人員共同制定的針對某種疾病或手術(shù)制度最適當(dāng)?shù)摹⒕哂许樞蛐院蜁r間性的臨床護(hù)理計劃，以加快患者康復(fù)，減少資源浪費，使患者獲得最佳和持續(xù)改進(jìn)的照顧。腦血管造影術(shù)在神經(jīng)介入血管內(nèi)的診斷和治療中是最基本、最常用的操作技術(shù)，是目前評價腦血管形態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但腦血管造影術(shù)是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的危險性。為減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高操作技術(shù)安全性，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，才能獲得最佳的醫(yī)療效果。本研究將臨床護(hù)理路徑管理模式應(yīng)用在擇期腦血管造影術(shù)患者中，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年5月～2012年3月在我院行擇期腦血管造影術(shù)，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重并發(fā)癥、無出凝血功能障礙、溝通無障礙、意識清楚、活動自如、同意參與本次觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血及高血壓性腦出血的急性期，合并危及生命的并發(fā)癥，如心、腎功能衰竭等導(dǎo)致住院時間延長者。按入院先后順序編號，隨機分為對照組和實驗組各60例。雙號為實驗組：男43例，女17例，平均年齡53歲；椎－基底動脈供血不足15例、顱內(nèi)外動脈支架植入復(fù)查13例、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）檢查12例、顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)查10例、顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后復(fù)查3例、頸動脈海綿竇瘺栓塞術(shù)后復(fù)查2例、顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯病變5例。單號為對照組：男45例，女15例，平均年齡52歲；椎－基底動脈供血不足14例、顱內(nèi)外動脈支架植入復(fù)查15例、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）檢查11例、顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)查11例、顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后復(fù)查2例、頸動脈海綿竇瘺栓塞術(shù)后復(fù)查3例、顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯病變4例。兩組患者年齡、性別分布、疾病種類、造影劑用量、造影史等方面資料比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，用利多卡因局麻腹股溝區(qū)動脈搏動最明顯區(qū)域，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，置入5F血管鞘，鞘內(nèi)給肝素2 000U，經(jīng)血管鞘送入常規(guī)導(dǎo)管及導(dǎo)絲，分別在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管前端置于主動脈弓，左、右鎖骨下動脈及左、右頸總動脈開口部注入造影劑，行主動脈弓及全腦血管造影，術(shù)后即拔出動脈鞘管，拔管后徒手壓迫穿刺部位15～20min，然后使用紗布卷及繃帶加壓包扎固定。

1.3 護(hù)理路徑

1.3.1 實驗組 實驗組患者在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，制定臨床路徑表，實施標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理：（1）成立CP小組，由院長、護(hù)理部、科主任、專職醫(yī)生、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士組成；（2）查閱文獻(xiàn)、病歷、資料，參照1997年美國東南外科協(xié)會制定的CP 10項標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)療措施、評估、檢查和化驗、活動、治療和護(hù)理、飲食、宣教、監(jiān)測、出院計劃、治療護(hù)理結(jié)果，每個項目都有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療、護(hù)理計劃，按治療過程應(yīng)有的進(jìn)度組織整合成一個以患者為中心的CP表格；（3）對CP表格不斷改進(jìn)完善，CP的制訂和執(zhí)行是一個計劃、執(zhí)行、檢查、修正的循環(huán)過程，本科CP小組根據(jù)CP在臨床實施過程中出現(xiàn)的差異不斷改進(jìn)，現(xiàn)采用改進(jìn)CP表格；（4）對執(zhí)行CP的相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，共同合作，嚴(yán)格按路徑設(shè)定的時間及標(biāo)準(zhǔn)實施護(hù)理；（5）路徑流程：入院當(dāng)天：入院介紹，評估并找出存在的護(hù)理問題，列出護(hù)理措施；交代檢查項目和注意事項。術(shù)前1d：術(shù)前檢查，備皮，詳細(xì)介紹術(shù)日晨禁食，術(shù)前用藥及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的應(yīng)對知識宣教，腦血管造影術(shù)套餐的準(zhǔn)備，即進(jìn)介入室的藥物，包括乳酸林格氏液2瓶，肝素鈉1支，利多卡因1支，威視派克針32g 2瓶，輸液皮管2條。手術(shù)日：造影結(jié)束后讓患者臥床休息24h，告知穿刺肢體制動12h的方法，密切觀察生命體征、足背動脈搏動及穿刺部位有無滲血的情況。與腦血管造影術(shù)中護(hù)士做好交接，了解手術(shù)經(jīng)過，臥床期間協(xié)助患者，滿足生活需求，鼓勵多飲水。術(shù)后1～2d進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，了解飲食、活動及其排泄、并合理指導(dǎo)，給予出院宣教。

1.3.2 對照組 對照組患者以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，由每班護(hù)士按常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理評估。在治療、護(hù)理、檢查項目、住院天數(shù)、實施步驟等方面不做統(tǒng)一規(guī)定。

1.4 觀察評估 對兩組患者進(jìn)行觀察評估，記錄術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥及臥床期間舒適度的改變、住院天數(shù)、費用及滿意度情況。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 穿刺部位并發(fā)癥 （1）局部瘀血：穿刺口周圍皮膚發(fā)青但無硬結(jié)；（2）局部血腫：穿刺口周圍皮膚局部可觸及硬結(jié)且直徑＞5cm。

1.5.2 舒適度 為造影術(shù)后患者臥床休息24h的舒適度。以患者的主訴為評價標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）排尿困難：術(shù)后排尿情況用0～2分計分，正常排尿為0分，誘導(dǎo)排尿1分，導(dǎo)尿2分；（2）腰背部疼痛：輕度為下床活動后不適癥狀消失，全身輕松。重度為感覺腰背部不適呈持續(xù)性，下床活動后不能緩解；（3）失眠：采用0～2分計分，安靜入睡為0分，入睡后易醒或難以入睡為1分，情緒煩躁者為2分。

1.5.3 住院情況 統(tǒng)計兩組患者住院天數(shù)、住院費用及滿意度。滿意度采用本院制定“住院患者滿意度調(diào)查表”，總分為100分，按滿意、較滿意、一般、不滿意4級評分。（1）97分以上為滿意；（2）90～97分為較滿意；（3）89～85分為一般；（4）85分以下為不滿意，出院日由患者或家屬填寫。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SAS 9.0統(tǒng)計軟件，進(jìn)行Fisher精確概率法計算，不符合正態(tài)分布的則采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥及舒適情況（表1）

表1 兩組患者術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥及舒適情況比較

2.2 兩組患者住院天數(shù)、費用及滿意度比較（表2）

表2 兩組患者住院天數(shù)、費用及滿意度比較 （例）

3 討論

3.1 實施CP的必要性和可行性 臨床路徑是20世紀(jì)80年代美國醫(yī)療機構(gòu)用來控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一種成功手段，既能節(jié)約醫(yī)療資源，又能減少費用的支出，受到美國醫(yī)學(xué)界的重視，經(jīng)過近20年的實踐與發(fā)展，在國外已形成了較完善的體系。隨著我國衛(wèi)生體制改革的不斷深化，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障范圍的擴大和保障體系的完善及制度的配套，臨床路徑的可行性與必要性日益顯露。我國衛(wèi)生資源貧乏、人口眾多，人均收入低，支付醫(yī)療費用的能力差。發(fā)展符合我國國情的臨床路徑，順利推行醫(yī)療體制改革、使用有限的衛(wèi)生資源、提高效率和服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費用的任務(wù)迫在眉睫。臨床路徑是按照某一疾病的預(yù)計住院天數(shù)，制訂標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，將醫(yī)療護(hù)理行為進(jìn)行程序化、規(guī)范化管理［2］。探索符合我國國情的臨床路徑實施辦法，對進(jìn)一步深化整體護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，都有其必要性。我院神經(jīng)外科是溫州市重點學(xué)科，患者來源充足，為CP的實施提供了前提條件。科護(hù)理人員以年輕護(hù)士居多，＜3年護(hù)齡的護(hù)士占總?cè)藬?shù)的50%。為盡快掌握規(guī)范化專科護(hù)理流程，掌握腦血管病介入的專科護(hù)理體系，提高護(hù)理質(zhì)量，急需一個規(guī)范的、高效的CP來嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和程序，提供標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理，實施最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。因此，在擇期腦血管造影術(shù)患者中實施CP，是既能確保護(hù)理質(zhì)量，又能節(jié)約資源的管理新路徑。

3.2 在擇期腦血管造影術(shù)中建立CP的效果

3.2.1 CP有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) CP的開發(fā)、實施、持續(xù)改進(jìn)，監(jiān)測和評價這一循環(huán)過程是持續(xù)品質(zhì)改善的具體體現(xiàn)［3］。我科CP小組經(jīng)過培訓(xùn)，根據(jù)CP在臨床實施過程中出現(xiàn)的差異不斷改進(jìn)，包括對CP的設(shè)計、計劃、協(xié)調(diào)、改進(jìn)、監(jiān)督和實施，參與變異分析和效果評價，嚴(yán)格按路徑設(shè)定的時間及標(biāo)準(zhǔn)實施護(hù)理，共同合作完成最佳醫(yī)療護(hù)理。護(hù)士對何時該做哪些檢查、治療及護(hù)理，病情的轉(zhuǎn)歸，何時可以出院等目標(biāo)均進(jìn)行了詳細(xì)的描述說明與記錄，使護(hù)理活動進(jìn)入程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，有效地防范了差錯事故的發(fā)生。

護(hù)理人員每天對照工作表格對腦血管造影術(shù)患者進(jìn)行整體評估，評估患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題。對腦血管造影術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理的檢查、治療安排進(jìn)行有效的干預(yù)和宣教。認(rèn)真查對各項內(nèi)容的落實情況，避免了不同年資的護(hù)士由于能力、個人水平不同而造成的疏忽和遺漏。根據(jù)CP針對性地進(jìn)行專科指導(dǎo)，例如，按照指導(dǎo)索引向患者宣教造影術(shù)后健康教育，護(hù)士向患者及家屬講清楚造影術(shù)后如何預(yù)防穿刺部位出血，告知穿刺肢體制動的方法，如何進(jìn)行翻身，如何進(jìn)行床上排尿，如何放松精神，避免長時間的同一臥位姿勢有疲勞性損傷致腰背酸痛、肢體麻木等不適癥狀的發(fā)生，告知沙袋壓迫的時間等個性化宣教，確保各項護(hù)理措施落實有效。

3.2.2 CP促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的落實 按照CP的要求，認(rèn)真評估病情和落實服務(wù)需求，制訂滿足需求的工作流程，全程監(jiān)測、及時調(diào)控服務(wù)的過程和環(huán)節(jié)，患者入院后在最短的時間內(nèi)完成各項檢查和治療，對預(yù)測差異進(jìn)行早期干預(yù)，把等待的時間降到最低，充分體現(xiàn)了以“以病人為中心”的服務(wù)理念。本研究結(jié)果顯示，患者住院天數(shù)縮短、術(shù)后并發(fā)癥減少、舒適度改善、患者及家屬滿意度提高，最終減少患者住院費用，取得了良好的社會效益。達(dá)到患者滿意、社會滿意、政府滿意的目標(biāo)相符合，二者有著內(nèi)在的共同要求［4］。培養(yǎng)了護(hù)士主動服務(wù)意識，樹立了患者對疾病治療的信心。

3.3 實施CP的注意事項 CP表流程是護(hù)理患者的一個基本框架，是一般性的要求和標(biāo)準(zhǔn)。實踐中對具體的情況要具體分析，注意健康教育的個性化，注意健康教育的適時性，根據(jù)實際情況對路徑內(nèi)容進(jìn)行修改及填充。要充分體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)宗旨，使患者獲得最佳的護(hù)理。

［1］張秋妹，沈睿.腦血管造影術(shù)后不同臥床時間與制動方法的對比研究［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（8）：961－962.

［2］江會，馬麗莉，李王鶯，等.臨床路徑護(hù)理文本的設(shè)計與應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（9）：891－893.

［3］張帆，劉本祿，姬軍生.臨床路徑在醫(yī)院管理中應(yīng)用的問題與展望［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2004，11（5）：13－15.

［4］何琳，徐巍，譚鴻，等.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在婦科臨床護(hù)理路徑中的應(yīng)用及效果［J］.華西醫(yī)學(xué)，2012，27（6）：927－930.