高原地區(qū)肝包蟲病內(nèi)囊切除術(shù)和外膜內(nèi)完整摘除術(shù)臨床選擇性應(yīng)用

蘇偉 蔡輝霞

青海省屬于高原地區(qū)，農(nóng)牧區(qū)分布廣大，衛(wèi)生條件較為落后，是我國包蟲病的高發(fā)地區(qū)。肝包蟲病更是危害廣大農(nóng)牧區(qū)人民健康的重點防治疾病[1-2]。近年來，由于各種原因，本病在城鎮(zhèn)的發(fā)病率亦顯著增加，居民因此病返貧現(xiàn)象也較嚴(yán)重，因而對于此病的治療顯得頗為重要。此病臨床上所見有兩類：一是由細(xì)粒棘球絳蟲蟲卵感染所致，稱棘球蚴病；二是由多房(泡狀)棘球絳蟲蟲卵感染所致，一般稱為泡型棘球蚴病[3]。肝包蟲病約占包蟲病的75%，平均每年增大2～6 cm不等，目前有效治療方法仍是手術(shù)為主[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)組34例，男20例，女14例，年齡23～55歲，平均(46.0±2.8)歲。其中單個囊腫25例，多個囊腫9例，囊壁無鈣化25例。囊腫平均直徑(13.0±2.0)cm。囊腫位于肝右葉21例，占61.8%；肝左葉13例，占38.2%。肝包蟲外膜內(nèi)完整外囊摘除術(shù)組25例，男14例，女11例，年齡21～54歲，平均(42.0±3.0)歲，單個囊腫20例，多個囊腫6例，囊壁無鈣化2例。囊腫平均直徑(14.0±2.5)cm。囊腫位于肝右葉16例，占64%；肝左葉9例，占36%。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)組 依據(jù)囊腫所在肝臟部位，選擇相應(yīng)切口(多選取右肋下斜切口)，術(shù)中使用雙氧水紗布將囊腫周圍組織保護(hù)好；常規(guī)切開肝臟組織、外膜、取除內(nèi)囊，用雙氧水、10%氯化鈉反復(fù)沖洗殘腔；如發(fā)現(xiàn)有膽汁瘺，則給予膽瘺部位“8”字縫合。使用28號硅膠雙腔沖洗引流管，置于囊腔最底端。如外表壁已纖維化者，可給予部分切除，減少殘腔，縫合外囊。術(shù)后給予負(fù)壓引流及反復(fù)沖洗。B超復(fù)查無殘腔后方可拔管。

1.2.2 肝包蟲外膜內(nèi)完整外囊摘除術(shù)組 通常選擇右肋下斜切口或反“L”切口，術(shù)野暴露較好，同樣使用雙氧水紗布保護(hù)好周圍組織；沿包蟲外囊處的肝組織與包蟲外囊之間的間隙，緊貼于包蟲外囊仔細(xì)分離；分離過程中如遇血管和膽管，可給予結(jié)扎處理；外囊切除后創(chuàng)面滲血可使用氬氣刀止血或熱鹽水紗布熱敷止血；可將大網(wǎng)膜移到創(chuàng)面處并置引流管；術(shù)后復(fù)查B超及觀察引流管情況；如無膽汁瘺、局部積液者可拔除引流管[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中用時(min)、出血量(ml)、住院天數(shù)(d)、置管時間(min)、殘腔感染、膽汁瘺、包蟲復(fù)發(fā)率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 利用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采取 χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，采取t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式在術(shù)中用時、出血量、住院天數(shù)、置管時間方面比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩種術(shù)式相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩種術(shù)式相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 術(shù)中用時(min) 出血量(ml) 住院天數(shù)(d) 置管時間(min)肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)組(n=34) 58.09±10.71 11.34±2.9 12.75±3.08 2.08±0.24肝包蟲外膜內(nèi)完整外囊摘除術(shù)組(n=25) 112.26±19.08 167.70±59.80 8.93±1.77 0.20±0.09 t值 13.750 42.154 5.712 38.375 P值 0.047 0.000 0.006 0.000

2.2 術(shù)后殘腔感染、膽汁瘺、包蟲復(fù)發(fā)率比較見表2。

表2 兩種術(shù)式術(shù)后殘腔感染、膽汁瘺、包蟲復(fù)發(fā)率比較 例(%)

由表2可知，兩組殘腔感染、包蟲復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，膽汁瘺比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

當(dāng)前，應(yīng)用外科手術(shù)方法治療肝包蟲病在我國仍然是臨床上治療該病的非常重要的方法。本文分析表明，內(nèi)囊摘除術(shù)雖然療效好，術(shù)中用時較短，但殘腔置管時間長、復(fù)發(fā)率高于外膜內(nèi)完整外囊摘除術(shù)；相關(guān)文獻(xiàn)報道其復(fù)發(fā)率為2.6%～12.0%，并發(fā)癥發(fā)生率也高于外膜內(nèi)完整外囊摘除術(shù)，手術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為20%～40%[7-8]。外膜內(nèi)完整外囊摘除術(shù)主要是在術(shù)中充分利用包蟲外囊肝實質(zhì)表面的纖維膜與包蟲外囊之間潛在的、可分離間隙，認(rèn)真仔細(xì)剝離外囊、結(jié)扎術(shù)區(qū)遇到的血管和膽管，因本術(shù)式只結(jié)扎術(shù)區(qū)遇到的血管和膽管，因此并不損傷術(shù)區(qū)周圍的血管、膽管和正常肝組織，由于為完整剝離，降低了囊壁破裂囊液外滲而導(dǎo)致休克及包蟲復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生率，亦明顯縮短了殘腔引流時間[9]。肝包蟲手術(shù)禁忌證包括：(1)不能耐受手術(shù)，有嚴(yán)重心肺疾病的患者。(2)包蟲囊腫大，且位于不易暴露的位置如右后葉。(3)包蟲囊腫張力高，易破裂者。(4)包蟲囊腔感染局部組織，水腫嚴(yán)重。(5)包蟲囊腫位于大血管旁且與大血管粘連致密，不易分離。嚴(yán)格手術(shù)指征下，多數(shù)患者可以順利完成手術(shù)。兩組術(shù)中用時、出血量、住院天數(shù)、置管時間以及殘腔感染、包蟲復(fù)發(fā)率等比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明肝包蟲外膜內(nèi)完整外囊摘除術(shù)在術(shù)中用時、出血量及住院天數(shù)方面，較肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)有所增加，但在置管拔除時間、殘腔感染、包蟲復(fù)發(fā)率等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生方面，卻明顯優(yōu)于肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)[10]。

肝包蟲病是危害青海廣大農(nóng)牧區(qū)人民健康的重點防治疾病；對于肝包蟲病的患者，應(yīng)給予盡早的手術(shù)治療，而術(shù)式的選擇，因人因病選擇手術(shù)方式；在適合的患者中推薦應(yīng)以肝包蟲外膜內(nèi)完整外囊摘除術(shù)為首選，以減少置管時間，降低殘腔感染、膽汁瘺、包蟲復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。總之對每個肝包蟲病患者慎重選擇性應(yīng)用合適的手術(shù)方法以期達(dá)到最佳的治療效果有其實際和積極的現(xiàn)實意義。

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