腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療肥胖患者急性闌尾炎療效比較

李納新

急性闌尾炎是腹部外科常見(jiàn)病多發(fā)病，傳統(tǒng)療法是采取開(kāi)腹闌尾切除術(shù)(OA)，療效確切，術(shù)后雖不易引發(fā)較大并發(fā)癥，但易引起切口感染，肥胖患者尤甚，多需延長(zhǎng)切口方能完成手術(shù)。隨著生活水平的提高，肥胖患者日益增多，OA增加切口感染機(jī)會(huì)、術(shù)后瘢痕明顯等不足日益顯露。近年來(lái)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(LA)應(yīng)用頻繁，臨床證實(shí)安全可靠，較OA而言，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后疼痛程度明顯減輕，傷口感染明顯減少，且住院時(shí)間短，住院費(fèi)用低。因此，雖然闌尾炎肥胖患者推薦應(yīng)用LA，但術(shù)中最大難點(diǎn)和關(guān)鍵是到達(dá)腹腔，所以目前OA仍是急性闌尾炎穿孔的主要手術(shù)方式。筆者所在科室選取2009-2011急性闌尾炎肥胖患者60例，比較LA應(yīng)用趨勢(shì)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥等，探討LA對(duì)急性闌尾炎肥胖患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在科室2009-2011年經(jīng)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為急性闌尾炎，均可作OA和LA的肥胖(采用BMI計(jì)算，≥25%)急性闌尾炎患者109例，隨機(jī)分成OA組49例和LA組60例。兩組患者性別、年齡、病理類型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 OA組和LA組患者基本情況比較

1.2 方法 兩組患者術(shù)后均給予抗感染治療，并隨訪3個(gè)月。

1.2.1 OA組 硬膜外麻醉，作右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，吸凈滲液，在回盲部尋找闌尾，分離、結(jié)扎闌尾系膜，切除闌尾，荷包縫合包埋殘端。局部滲出或膿液量少，紗布多次擦洗。已穿孔者，腹腔滲出多，徹底清除腹腔膿液并放置引流管。

1.2.2 LA組 硬膜外麻醉，頭高腳低，左斜15°體位。開(kāi)3個(gè)孔，臍上皮膚縱切1 cm，氣腹并置入10 mm Trocar后入鏡，電視監(jiān)視，雙下腹(相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處)分別置入5 mm Trocar。手術(shù)步驟：經(jīng)右操作孔用闌尾抓鉗抓提闌尾體，經(jīng)左操作孔用分離鉗分離周?chē)尺B組織，顯露闌尾根部及系膜，于根部與系膜間穿透小孔，繞過(guò)闌尾根部或系膜，體外繞結(jié)，將線結(jié)推入腹腔，結(jié)扎闌尾根部和系膜。于結(jié)扎線遠(yuǎn)端5 mm左右剪斷闌尾，殘端不燒灼[1]，沖洗腹腔，根據(jù)術(shù)中情況決定是否放引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 嚴(yán)格記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LA和OA組患者各觀察指標(biāo)比較 LA組手術(shù)時(shí)間與OA組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LA組術(shù)中出血量較OA組明顯減少，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間較OA組明顯縮短，LA組住院費(fèi)用較OA組明顯增多。見(jiàn)表2。

2.2 LA和OA組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 LA組切口感染率、腹腔膿腫、腸梗阻較OA組明顯減少(P<0.05)，腸間積液、腸瘺LA組少于OA組，總體并發(fā)癥發(fā)生率LA組明顯低于OA組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 LA和OA組患者各觀察指標(biāo)比較

表3 LA和OA組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例(%)

3 討論

OA作為經(jīng)典、成熟的術(shù)式，歷史悠久。對(duì)一般人而言，OA切口小，損傷輕，但肥胖患者往往需要擴(kuò)大切口，影響切口愈合并引發(fā)并發(fā)癥。LA較OA具以下優(yōu)勢(shì)：(1)診斷與治療相結(jié)合：經(jīng)腹腔鏡能夠全面探查腹腔情況，減少誤診和漏診。(2)減少并發(fā)癥：切口損傷小，減少切口感染可能性；視野寬廣，沖洗徹底，減少膿腫形成；減少對(duì)腸管的牽拉、翻轉(zhuǎn)和操作中刺激，降低腸粘連發(fā)生率。(3)術(shù)后恢復(fù)快：切口小，減少術(shù)中機(jī)械創(chuàng)傷；腹腔內(nèi)干擾少，減短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間；術(shù)中出血量少，利于恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。住院費(fèi)用方面，兩者各有側(cè)重。LA住院時(shí)間較短，術(shù)后抗感染治療費(fèi)用較OA低，但其手術(shù)需要使用有關(guān)器械費(fèi)用略高。隨著社會(huì)進(jìn)步，人們對(duì)生活質(zhì)量的追求提高，費(fèi)用略有增加能夠被人們所接受。相關(guān)研究亦證實(shí)，LA在一般患者中總體并發(fā)癥發(fā)生率低于OA[2-3]。

對(duì)于肥胖患者而言，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高于一般患者，其中切口感染最為常見(jiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論闌尾炎穿孔與否，LA較OA而言，能減少切口感染率、腹腔膿腫、腸梗阻及腸間積液、腸瘺等總體并發(fā)癥的發(fā)生率，且術(shù)中出血量少、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短、術(shù)后疼痛減輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，住院費(fèi)用能夠接受等優(yōu)點(diǎn)。因此，LA作為肥胖急性闌尾炎患者首選，值得臨床推廣。

[1] 郭兢津，梁偉雄，張彤，等.急性闌尾炎腹腔鏡切除術(shù)與開(kāi)腹切除術(shù)的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(18):3087-3088.

[2] 梁章焱，常曉健，馬紅濤，等.急性闌尾炎行腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的對(duì)比分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(1):11-12.

[3] Clarke T， Katkhoda N， Mason R J， et al. Laparoscopic versus open appendectomy for the obese patients; a subset analysis from a prospective， randomized， double-blind study[J]. Surg Endosc，2011，25(4):1276-1280.